妊娠合并心脏病

,大家好,第十七章 妊娠合并症 第一节 心脏病,临床护理教研室 PAN XIAO-JUAN,妊娠合并心脏病,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展,妊娠合并心脏病发病约为14。我国发病率为1.06，死亡率为0.73。在我国孕产妇死因顺位中居第2位。仅次于产后出血,为非直接产科死因的第一位.,血容量增加：妊娠第六周开始，至3234周达高峰 ，增加30 45% ；心率加快，平均每分钟约增加10次 。 心排出量增加：孕2024w增加30%50%，2830w达高峰。,妊娠、分娩对心脏病的影响,1、妊娠期,心排出量增加：5%孕妇可因体位改变使心排出量减少出现不适如“仰卧位低血压综合症”。心脏位置发生改变：妊娠晚期，子宫增大，膈肌上移，心脏向上向左移位2.5-3cm，大血管扭曲，使心脏负担加重。,妊娠、分娩对心脏病的影响,1、妊娠期,妊娠、分娩对心脏病影响,2、分娩期：为心脏负担最重时期。 第一产程：子宫收缩，子宫血流减少，每次宫缩约有250500ml血液从子宫中挤入体循环，回心血量增加，心排出量亦增加24% 。第二产程：除宫缩外，产妇用力屏气，腹壁肌、骨骼肌同时工作，内脏血液涌向心脏。总之分娩期：耗氧量子宫收缩、血压；回心血量肺动脉压力；胎盘循环突然中断，腹压,妊娠、分娩对心脏病影响,3、第三产程： 胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内约有500ml血突然进入体循环。 同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧下降。 这些因素均引起血流动力学急剧变化，易发生心衰。,妊娠、分娩对心脏病影响,3、产褥期： 产后3d子宫缩复使部分血液进入体循环； 孕期组织间潴留的液体也回到体循环。,妊娠、分娩对心脏病影响,妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素 分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流 产褥期：前负荷（组织间液回流）增多,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,综上可见，妊娠3234周、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期。,妊娠合并心脏病的种类,先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病 心肌炎等,先天性心脏病,左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭,无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右左分流性先心病,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE),妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。,易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。,妊娠期高血压疾病性心脏病,围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因PI 、 HF 、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。,心肌炎 ( myocarditis ),是指由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症。引起心肌炎的原因很多，诸如病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应，以及物理、化学因素等均可引起心肌炎。 临床：可隐匿性发病，常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难、心前区不适。检查：与发热不平行的心动过速，心律失常、心脏普遍性扩大、心电图ST段及T波异常。白细胞增加、血沉加快、C-反应蛋白增加、心肌酶谱增高。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育： 流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘 迫及新生儿窒息的发生率明显增高。抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性,妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病居首位,已占35%-50%。风湿性心脏病居第二位。,35%-50%先天性心脏病,诊 断,病史症状 体征辅助检查,有心脏病史 、心悸、气促、浮肿等临床表现+下列体征之一：1、心脏有级舒张期杂音或级以上的收缩期杂音，性质粗糙。2、查体时：发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。,体征及辅助检查,舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(SM) ；严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动,根据客观检查分AD级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者,心脏病可否耐受妊娠的依据,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能111级既往无心力衰竭史，无其他并发症者。,不宜妊娠或尽早终止者,心脏病变较重、 心功能11级或级以上有肺动脉高压紫绀型先心病严重心律失常活动风湿热心脏病并发细菌性心内膜炎者,常见并发症,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR110次/分，呼吸20次/分。夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出现持续性湿啰音,防 治,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。未经系统产前检查者心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经产前检查者高10倍。,孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。,处 理,妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题,妊娠期处理,终止妊娠：早中期不宜妊娠的心脏病孕妇应终止。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。,妊娠期处理,定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗,有关分娩方式的选择,阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产,分娩中的处理,第一产程：应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素至产后一周。,分娩中的处理,第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。,产褥期,产后24小时心脏、血氧、血压监测；心功能级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素至产后一周。不宜再妊娠者，产后1周行绝育术。,心脏手术问题,一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。,护理诊断及合作性问题,活动无耐力：与妊娠增加心脏负荷有关。 自理能力缺陷：与心脏病活动受限及产后 需绝对卧位休息有关。 知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自 我护理知识。 焦虑：与担心自己无法承担分娩压力有关。 潜在并发症：充血性心力衰竭、感染。 母乳喂养中断：与产妇心功能不良、不能 耐受母乳喂养有关,护理目标,孕妇/产妇获得有关妊娠合并心脏病的知识。孕妇/产妇主诉焦虑程度减轻，舒适感增加。孕妇/产妇能理解如何调整日常生活以适应妊 娠及产褥。孕妇/产妇卧床期间基本生活需求得到满足。孕妇/产妇不发生感染、心力衰竭等并发症或并发症得到控制。,【 护理】,妊娠期,从确定妊娠开始，加强孕期保健、产前检查 或家庭访视。每次产前检查除一般内容外，应注意心脏功 能情况及变化，必要时请内科会诊，以及时 处理。,【 护理】,1） 加强产前检查,【 护理】,2）防止 心衰,（1）休息与活动：左侧卧位或半卧位。睡眠充足，夜间9h ，中午休2h。根据心功能状况限制体力活动。（2）饮食：合理营养，保证孕期热量需要，出入液体量 平衡。妊娠4个月起，限制食盐摄入，每日4-5g。（3）积极防止各种影响心功能的因素：如贫血、vit的缺乏、心率失常、妊高征、预防各种感染。（4）及时控制感染：（5）加强心理护理：（6）指导孕妇及家庭成员掌握自我监护技巧：每天测心 率，R、W、记出入量及胎动计数等。,【 护理】,分娩期,【 护理】,（1）专人护理：鼓励产妇多休息，运用呼吸及放松技巧缓解宫缩的不适。宫缩疼痛较重者，在宫口开大3cm后，可应用镇静剂以使产妇充分休息。（2）严密观察产妇的心功能变化：产程开始持续吸氧，根据医嘱给予强心药物治疗，注意管察用药后的反应。（3）正式临产，宜应用抗生素预防感染。（4）凡产程进展不顺利（宫缩乏力、产程停滞等）或心功能不全加重，应及时做好剖宫产的准备。,第一产程,【 护理】,1）尽量缩短第二产程：避免过早屏气用力，宫口开全行会阴侧切，用低位产钳或胎头吸引助产。（2）分娩时采取半坐位。（3）继续观察心功能变化，按医嘱给药。,第二产程,【 护理】,1)胎儿娩出后,置沙袋于产妇腹部持续24h 。2)按医嘱给于 产妇镇静：肌肉注射吗啡510mg或度冷丁100mg。3）产后子宫收缩不良者，催产素1020u，肌内注射，禁用麦角新碱,第 三产程,【 护理】,1） 产后24h内需静卧，72h内应严密观察产妇的生命体征及心功能变化，防心衰。2）产后应保证产妇充足的睡眠和休息。3）预防感染：应用抗生素，注意会阴部清洁，给与消毒的会 阴垫。4）心功能级的产妇可以哺乳，避免劳累。指导正确