强直性脊柱炎(大偻)疑难病例讨论记录.doc

姓名：张？ 性别：女 年龄：32岁 床号：210-2 病历号：12745入院时间：2010年02月23日10时15分讨论时间：2010年02月27日16时30分主持人姓名及专业技术职务： ？ 科主任 参加人员姓名及专业技术职务：？ 副主任医师 ？ 主治医师 ？主治医师 ？住院医师 ？ 住院医师 ？ 住院医师 ？ 护士长 ？ 主管护师 ？ 护师 ？ 护师 ？ 护师 讨论记录：青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。入院查体：T36.5、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30、后伸15、左右侧屈15，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度2cm。辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。 目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。？：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。？：青年女患，禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血不足，肾督亏虚，风寒湿之邪乘虚深侵肾督，筋脉失调，骨质受损。性质为本虚标实，肾督虚为本，风寒湿为标，寒湿之邪深侵肾督，督脉受病，又可累及全身多个脏腑。结合舌苔脉象属“肾虚督寒”之象，治宜补肾祛寒，强督除湿，散风活瘀，强壮筋骨。？：AS的诊断目前较为广泛通用的标准是1984年修订的纽约标准。临床标准：1.腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善；2.腰椎额状面和矢状面活动受限；3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎3-4级。该患者符合以上所有要点，因而诊断明确。目前已行针灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜技术治疗补肾祛寒，强督除湿，抗炎镇痛及调节免疫等治疗，患者腰痛及功能活动已明显改善，建议配合针刀及手法治疗调节力学平衡。？：针刀医学认为，强直性脊柱炎是在多种致病因素的作用下，关节周围的软组织及关节囊产生粘连、挛缩、瘢痕，使关节内产生高应力而导致关节内力学平衡失调，关节软骨破坏及在张力的刺激纤维组织变性，最终产生骨性融合。根据针刀医学中关于软组织损伤动态平衡失调的理论，造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩和瘢痕，根据网眼理论，应用针刀整体松解病变部位粘连、挛缩的组织，辅以手法治疗，可重新恢复关节力学平衡状态，从根本上达到治疗目的。本例患者属于强直性脊柱炎的早期，主要是关节周围的韧带和关节囊产生粘连、挛缩、瘢痕，使关节内产生高应力而导致关节内力学平衡失调，刺激关节周围的神经末梢，而产生疼痛晨僵。这种高应力越高，产生疼痛晨僵就越重，病情发展就越快。建议行腰髋部针刀松解治疗。？：柳氮磺吡啶可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。其他改善病情药物如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等目前研究尚未发现对于强直性脊柱炎有确切疗效。AS患者出现虹膜睫状体炎或全身症状明显者可酌情选用糖皮质激素类药物配合治疗。TNF-抑制剂用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善，但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。？： AS是一种迁延难愈的疾病，许多患者因长时间被疾病困扰，情绪消极，甚至丧失治疗信心，因此需做好患者的情志调护，使患者积极配合治疗，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，使患者建立战胜疾病的信心。护士？：因本病病因病机的特点，AS患者的病情容易受到季节气候和居住环境的影响，多数患者有畏风寒、怕潮湿的特点，因此患者应注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住保持室内干燥，此外应养成良好的生活习惯，提倡温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒，嘱患者进行规律的体育医疗，如太极、导引、慢跑、唱歌等以维持脊柱、四肢、胸廓关节的活动度。？：本病属于慢性全身性炎性疾病，许多患者可伴有不同程度的体重下降、贫血、乏力等，所以饮食方面应选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品（如牛奶、鸡蛋、鲜鱼、豆制品、新鲜的青菜、水果、谷物等）。冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉，此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，因此应多进含钙高的食物，如虾皮、鱼、奶制品等。同时应注意对患者服药后的疗效及不良反应的观察。？总结：根据1984年修订的纽约标准，结合患者症状、体征及实验室检查，目前诊断明确。本病多呈渐进性发展，初发症状常为反复发作的腰、臀、髋部疼及腰僵，阴雨或夜间加重，病变继续发展则腰臀部疼痛和腰僵变为持续性，腰椎生理曲度消失。病变累及胸椎和肋椎关节关节时，可出现背痛，或伴有束带样疼痛，胸椎呈明显后凸的弧形驼背畸形，胸廓的扩张运动受限制，颈椎受累后出现颈部疼痛及活动受限。X线骶髂关节的变化最早，呈双侧型，软骨下骨质模糊，关节边缘硬化，关节间隙变窄，软骨下骨呈锯齿状破坏，晚期关节发生骨性强直。中医认为，本病属于“骨痹”、“顽痹”范畴。素问痹论篇云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。” 由于素体阳虚，肝肾阴精不足，督脉失养其，风寒湿邪乘虚而入，邪恋经脉，痰瘀痹阻经脉，损伤筋骨，气血不畅则发为骨痹。盖其病理特点是以肾督亏虚为本，寒湿痰瘀阻于经脉为标，治疗宜标本同治，在益肾壮督、荣筋强骨的基础上泄浊祛痰。目前西医主要口服非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、生物