六经用药之承气汤.ppt

大承气汤 方名 大承气汤 出处 伤寒论 分类 泻下剂 寒下 组成 大黄 12克 厚朴 15克 枳实 12克 芒硝 9克 功用 峻下热结 用法 水煎服 大黄后下 芒硝溶服 古法 以水一斗 先煮二物 取五升 去渣 内大黄 更煮取二升 去渣 内芒硝 更上微火一 两沸 分温再服 得下 余勿服 本方煎煮方法亦应注意 原书是先煮枳 朴 后下大黄 最后下芒硝 因硝 黄煎煮时间短 可以增强泻下作用 方歌 大承气汤用硝黄 配伍枳朴泻力强 痞满燥实四症见 峻下热结宜此方 去硝名曰小承气 便鞕痞满泻热良 调胃承气硝黄草 便秘口渴急煎尝 主治 1 阳明腑实证 大便不通 频转矢气 脘腹痞满 腹通拒按 按之硬 甚或潮热谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺 或焦黑燥裂 脉沉实 2 热结旁流 下利清水 色纯青 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉滑实 3 里热实证之热厥 痉病或发狂等 禁忌 使用本方时 应以痞 心下闷塞坚硬 满 胸胁脘腹胀满 燥 肠有燥屎 干结不下 实 腹中硬满 痛而拒按 大便不通或下利清水而腹中硬满不减 四证及苔黄 脉实为依据 正如张秉成说 此方须上中下三焦痞满燥实全见者 方可用之 吴瑭亦说 承气非可轻尝之品 舌苔老黄 甚则黑有芒刺 脉体沉实 的系燥结痞满 方可用之 与白虎汤四证相区别 大热 大汗 大烦躁 脉洪大 方解 本方为寒下的重要方剂 在 伤寒论 中所治证候凡十九条 治疗范围广泛 但以伤寒邪传阳明之腑 入里化热 与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点 由于实热与积滞互结 浊气填塞 腑气不通 故大便秘结 频转矢气 脘腹痞满疼痛 里热消灼津液 糟粕结聚 燥粪积于肠中 故腹痛硬满而拒按 热邪盛于里 上扰心神 故见谵语 四肢禀气于阳明 阳明里热炽盛 蒸迫津液外泄 则手足濈然汗出 热盛伤津 燥实内结 故见舌苔黄燥 甚或焦黑起刺 脉沉实 热结旁流 是因里热炽盛 燥屎结于肠中不得出 但自利清水 色青而臭秽不可闻 并见脐腹部疼痛 按之坚硬有块 热灼津液 阴精大伤 不能上承 故口燥咽干 舌苔焦黄燥裂 若实热积滞闭阻于内 阳气受遏 不得达于四肢 则可见热厥之证 热盛于里 阴液大伤 筋脉失养 又可出现抽搐 甚至胸满口噤 卧不着席 脚挛急之痉病 如邪热内扰 则可见神昏 甚至发狂 上述诸证 症状虽异 病机则同 皆由实热积滞内结肠胃 热盛而津液大伤所致 此时宜急下实热燥结 以存阴救阴 即 釜底抽薪 急下存阴 之法 方中大黄泻热通便 荡涤肠胃 为君药 芒硝助大黄泻热通便 并能软坚润燥 为臣药 二药相须为用 峻下热结之力甚强 积滞内阻 则腑气不通 故以厚朴 枳实行气散结 消痞除满 并助硝 黄推荡积滞以加速热结之排泄 共为佐使 附方 小承气汤调胃承气汤复方大承气汤 小承气汤 组成 大黄四两 酒洗 12g 厚朴二两 去皮 炙 6g 枳实三枚 大者 炙 9g 煎法 上三味 以水四升 煮取一升二合 去滓 分温二服 初服汤 当更衣 不尔者 尽饮之 若更衣者 勿服之 功用 轻下热结 主治 阳明腑实证 大便不通 谵语潮热 脘腹痞满 舌苔老黄 脉滑而疾 痢疾初起 腹中胀痛 里急后重者 亦可用之 调胃承气汤 组成 大黄四两 去皮 清酒洗 12g 甘草二两 炙 6g 芒硝半升 10g 煎法 上三味 唆咀 以水三升 煮二物至一升 去滓 纳芒硝 更上微火一二沸 温顿服之 以调胃气 功用 缓下热结 主治 阳明腑实证 大便不通 恶热口渴 舌苔正黄 脉滑数 以及胃肠积热引起的发斑 口齿咽痛等症 复方大承气汤 中西医结合治疗急腹症 组成 厚朴 炒莱菔子各15 30g 枳壳 大黄后下 赤芍各15g 芒硝冲服9 15g 桃仁9g 煎法 水煎服 最好用胃管注入 经2 3小时后 可再用本方灌肠 以加强攻下之力 有助于肠梗阻的解除 功用 通里攻下 行气活血 主治 单纯性肠梗阻 属阳明腑实而气胀较明显者 以上四方均用大黄以荡涤胃肠积热 大承气汤硝 黄并用 且加枳 朴 而厚朴用量倍于大黄 泻下与行气并重 其功峻下 主治痞 满 燥 实俱备的阳明腑实证 小承气汤不用芒硝 枳朴用量亦轻 厚朴用量为大黄之半 其功轻下 主治痞 满 实之阳明腑实轻证 调胃承气汤不用枳 朴 而大黄 芒硝并用 且以甘草与大黄同煎 其功缓下 主治阳明腑实证 燥 实同见而无痞 满之证 复方大承气汤以大承气汤 枳壳易枳实 为主 通里攻下 配以莱菔子 赤芍 桃仁行气导滞 活血化瘀 既可助方中诸药荡涤积滞 又可防止梗阻导致局部血瘀引起的组织坏死 主治急性肠梗阻而气胀较甚者 参考文献 方论吴昆 医方考 卷1 伤寒阳邪入里 痞 满 燥 实 坚全俱者 急以此方主之 调味承气汤不用枳 朴者 以其不作痞满 用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也 小承气汤不用芒硝者 以其实而未坚 用之恐伤下焦血分之真阴 谓不伐其根也 此则上中下三焦皆病 痞 满 燥 实 坚皆全 故主此方以治之 厚朴苦温以去痞 枳实苦寒以泄满 芒硝咸寒以润燥软坚 大黄苦寒以泄实去热 现代应用 1 肠梗阻 用大承气汤加减方 大黄30g 后下 枳实15g 厚朴15g 芒硝30g 后下 莱菔子15g 黄芩15g 加水1000ml 煎至300ml 灌肠前将芒硝放入药液中溶解 置于输液瓶中经肛管滴入 每分钟80 100滴 1日1次 连续治疗3日 无效转手术治疗 2 急性胰腺炎 用大承气汤加味 大黄 厚朴 枳实 芒硝 黄芩 黄柏 柴胡 肠胃实热型热重加金银花 连翘 湿热蕴结型有黄疸者加茵陈 栀子 合并胆道蛔虫者加苦楝皮 槟榔 细辛 1日2剂 每6小时1次 每次500ml 大便已通者去硝黄 改为每日1剂 3 胆道感染 用本方加莱菔子制成 通腑合剂 用作保留灌肠 同时内服大柴胡汤加减方 用本方 大黄 芒硝 枳实 厚朴各10g 为主 辨证施以清热解毒 理气滋阴药 水煎保留灌肠治疗胆道感染 对已行胆肠吻合内引流术者 于术后第4 5日应用 均取得满意效果 一般病例1剂即可 保留灌肠4 8小时内有2 3次排便 4小时后体温下降2 3 危重患者可酌情增加 至临床症状 体征好转 休克病例综合抗休克疗法 用大承气汤加减 生大黄50g 厚朴15g 枳实15g 龙胆草20g 金钱草20g 干姜12g 芒硝20g 为1剂量 每剂煎液不少于200ml 第1日服药2剂 第2日以后 每日服药1剂 症状改善后大黄可减至30g 去芒硝 适当结合西药 每次服中药前半小时内 皮下注射或静滴硫酸阿托品0 5mg 杜冷丁50mg 以解除胆管平滑肌痉挛 利于胆汁脓液排空 每3小时服中药1次 每次汤药量不少于200ml 呕吐患者可插胃管注入 4 严重创伤呼吸窘迫综合征 用本方 先将厚朴 枳实各20g煮沸15分钟 再下大黄15g煮沸15分钟 最后下芒硝9g 待完全溶解后 滤液去渣 1剂药液为150 200ml口服或鼻饲每次50ml左右 2小时内服完 均坚持服用1周左右 治疗严重创伤呼吸窘迫综合征 5 术后腹胀 用本方加桃仁 赤芍 炒莱菔子 水煎药液250ml盛于输液瓶内 以每分钟60 80滴滴入肛门内 治疗术后腹胀55例 滴完后安静平卧至有便意即行排便 若10小时还未通气排便 可再滴1次 结果 滴肛组优良率96 8 氯化钾对照组优良率为37 9 两组差异显著 6 用作X线快速肠道造影 用厚朴9g 枳实9g 大黄9g 后入 芒硝9g 冲服 加水300ml 浓煎成100ml 分别在服后卿30 60 120分钟进行透视和拍片 同时以口服灭吐灵25mg作对照组用药 结果 应用大承气汤行X线快速肠道造影的100例 肠道造影肠管充盈良好者70 一般28 差2 且比灭吐灵作用更快 结肠肠管的充盈亦较灭吐灵为好 右侧结肠癌的早期症状不易为临床发觉 易被误诊为十二指肠溃疡 结肠炎等 为避免误诊可先服硫酸钡胶浆 后服大承气汤 大黄 芒硝 枳实 厚朴各9g 服