第一章--临床基础.ppt

第一章绪论 一 基本概念 一 运动疗法1 活动 activity 泛指一切物体或事物的动态变化 例如心理活动 生理活动 肢体活动 内脏活动 社会活动 生活活动 娱乐活动等 2 运动 exercise 泛指物体的各种物理性活动 在运动医学的范畴特指人体有特定目标的各种躯体活动 3 运动训练 exercisetraining 指反复进行并持续较长时间的有目的和针对性的活动 有特定内容和规范 旨在提高身体活动能力的各种运动锻炼 4 运动预防 指应用运动训练的形式 提高机体的各种功能 促进对周围环境的适应能力 预防疾病发生 5 运动疗法 exercisetherapy 指以运动学 生物力学和神经发育学为基础 以针对性改善躯体 生理 心理和精神的功能障碍为主要目标 以作用力和反作用力为主要因子 包括主动运动和被动运动 的治疗方法 包括各种主动的躯体活动训练 以及被动的治疗性躯体活动 运动疗法也曾称为医疗性运动 therapeuticexercise kenesiotherapy 或者医疗体育 体疗 6 运动类型根据运动力的来源 主动运动 助力运动 主动运动和抗阻运动 和被动运动 按照动作的生物力学特性 动力性运动 静力性运动 等速运动 根据训练的节奏 持续运动和间断运动 根据运动的生理特性 力量运动 耐力运动 平衡运动 协调运动等 根据训练方式的特点 专项运动 综合运动 医疗体操 水中运动 放松性运动 气功 娱乐活动 技巧性运动 平衡运动 协调运动等 通过特殊装置产生的运动形式 功能性电刺激诱发的肌肉收缩运动和通过躯体悬吊装置的减重运动训练 二 运动疗法的对象1 残疾者2 老年人3 慢性病患者4 疾病或损伤急性期及恢复早期的患者5 运动伤病患者 三 实施者 任务和团队 一 运动疗法实施者 二 物理治疗师的使命 三 物理治疗师的任务注册物理治疗师可以独立进行的工作包括 临床检查和功能评定 确定预后和治疗目标 制定和书写治疗方案和 或运动处方 实施物理治疗 包括假肢 矫形器 辅助具 轮椅等康复工程技术的使用 书写治疗记录和治疗结论 参加团队会议或者查房 执行患者随访 四 物理治疗师教育 五 治疗师职称考试体系1 基础2 相关专业知识3 专业知识4 实践 六 康复团队 teamwork 运动疗法的实施者是康复团队的组成部分 与运动治疗密切相关的学科内专业包括 作业治疗师 言语治疗师 假肢 矫形技师 康复护士 康复医师 运动医学医师 康复心理医师等 相关的科室包括 神经内科和神经外科 骨科 风湿科 心血管内科和心血管外科 内分泌科 老年医学科等 七 团队会议 teammeeting 团队会议模式是传统的康复医疗工作方式 团队会议一般由康复医师召集 由物理治疗师 作业治疗师 言语治疗师 康复护士 心理治疗专家 假肢 矫形技师 社会工作者 营养师等组成 二 运动疗法发展史和展望 一 我国的历史1 先秦时期 吕氏春秋 古乐 述 昔陶唐氏之始 阴多 滞伏而堪积 民气郁阏而滞著 筋骨瑟缩不达 故作为舞以宣导之 周秦 提出导引和按跻 春秋战国时期 黄帝内经 调摄情志 针刺 灸 气功 导引 按摩 热熨 饮食 运动等 2 汉晋南北朝时期马王堆出土的 导引图 运动疗法 华佗模仿虎 鹿 熊 猿 鸟等五种禽兽的神态和动作 创编了 五禽戏 3 隋唐时期巢元方的 诸病源候论 和孙思邈的 备急千金要方 对导引 气功 按摩 八段锦 易筋经 太极拳等进行了具体的描述 王焘的 外台秘要 对消渴病 糖尿病 主张使用运动疗法 唐朝太医署设有按摩专科 4 宋元时期官方出版的 圣济总录 充分肯定了气功 导引及按摩的康复作用 5 明清时期清代沈金鳌在 杂病源流犀烛 中将气功 按摩 动功等列为首卷 明代曹士珩所撰 保生秘要 提出使用 黄帝内经 中的导引 针灸诸法 6 现代康复阶段我国从二十世纪四十年代开始物理治疗 包括运动疗法 二十世纪五十年代医疗体育的概念引入国内 1983年中国康复医学会成立 随后建立了运动疗法专业委员会 标志着现代运动疗法的学术进步和发展 二 国际发展史1 古希腊时期古希腊人开展运动疗法的历史与我国同样悠久 希波克拉底 Hippocrates 把锻炼作为其医疗著作最常用的术语之一 提出关节脱位或制动后导致显著的肌肉萎缩 并由此导致运动障碍 经常快速步行有助于肥胖症的治疗 强调运动对防治制动导致的肌肉废用性萎缩的重要性 强调运动对衰老过程的价值 2 古罗马时期认识到适度锻炼的价值 3 16世纪运动疗法在开始进入较为系统的阶段 Mercurialis提出医疗体操的原则 每次锻炼应该保持原有的健康状况 锻炼不应该妨碍主要体液之间的协调 锻炼应该适合全身各部分 所有健康人应该有规律地进行锻炼 病人不应该进行可以使病情恶化的锻炼 康复期患者应该因人而异进行规定的特殊锻炼 久坐成习惯的人急需锻炼 4 17世纪开始强调锻炼对长寿的作用 Nicolas强调 在休息的借口下放弃运动是最大的失误 滥用休息比滥用运动更加危险 残疾人锻炼开始发展 治疗小儿畸形Tissot特别强调瘫痪患者要通过运动锻炼恢复感觉和运动功能 5 1813年的中央体操研究所 助力运动 向心性收缩和离心性收缩运动 脊柱矫形运动得到提倡和发展 1854年都柏林的WilliamStokes提出心脏病患者通过规律的锻炼 散步等 进行治疗 Schott兄弟设计了系列心脏康复锻炼程序 类似于现在的循环抗阻训练 偏瘫患者的运动锻炼开始系统化 步态训练的理念得到发展 6 20世纪理疗学和运动疗法分别开始了专业化发展 代表了物理治疗的趋向 1904年Klapp运动疗法治疗小儿脊柱侧弯 1946年的MMT 1924年的Lowman的儿麻治疗以及二战的股四头肌肌力治疗 50年代的神经生理学治疗技术 三 21世纪展望 三 目的和主要内容 运动疗法的目的1 改善运动组织 肌肉 骨骼 关节 韧带等 的血液循环和代谢 促进神经肌肉功能 提高肌力以及肌肉和全身的运动耐力 改善心肺功能和平衡功能 纠正躯体畸形和功能障碍 从而使患者的躯体 心理 生活质量和社会功能得到实质性地提高 2 预防病损 功能受限 残疾或由于外伤 疾病或其他原因导致的身体机能障碍和失健 physicaldeconditioning 失健是指由于缺乏运动而导致的身体机能减退 例如长期卧床导致肌肉萎缩 心肺功能减退 内分泌功能失调 骨骼代谢障碍 运动能力减退等 主要内容 1 主动运动主动运动指由患者主动参与或肌肉积极主动收缩的运动锻炼 1 力量训练以增强肌肉绝对收缩力量为主要目标的运动锻炼方法 适用于各种肌力减退者改善肌肉功能 也应用于各种因为制动所导致的肌肉失健的防治 2 肌肉耐力训练耐力分为肌肉耐力和全身耐力两类 3 全身耐力训练全身耐力指全身运动的总运动负荷 全身耐力与心肺功能密切相关 4 平衡运动训练指促进身体平衡功能的运动锻炼 包括薄弱肌肉的专项训练 薄弱肢体的闭链运动训练 躯干控制力训练 平衡器官训练 步行训练等 5 协调运动训练指促进身体协调功能的运动锻炼 包括上下肢协调 左右侧协调 速度协调 位相协调等 例如手精细功能训练 肢体协调性活动训练 步态训练等 2 被动运动指由他人或器械对患者的肢体施加动力 引起关节活动 肌肉和肌腱牵张 韧带和关节囊牵张等 在广义上也包括各种手法治疗 1 关节活动训练指针对关节活动范围的维持或恢复的运动训练 用于各种关节功能障碍的防治 2 手法治疗泛指各种治疗者给患者施加外力的治疗 例如推拿 按摩 关节松动手法等 用于肌肉和软组织炎症或代谢障碍 骨关节疾病等 3 牵引指通过外力或重力 对患者的躯体施加两个相反方向力 以造成关节间隙增大 组织放松的结果 4 牵张指对肌肉和韧带进行的牵伸性活动 一方面可用于提高肌肉收缩效率 另一方面可用于防治肌肉和肌腱的挛缩 5 压力指对躯体施加压力的治疗方法 压力治疗有两个相反的方向 一方面可以对肢体施加正压 缓慢的深压力用于缓解痉挛 浅或快速的压力引起神经肌肉兴奋 重力或牵拉力促进骨质代谢以防治骨质疏松 肢体压力衣用于治疗静脉曲张 防治皮肤瘢痕等 另一方面可以施加负压 以造成肢体血管扩张 改善组织代谢等 3 神经 肌肉促进技术指以姿势反射 神经反射 各种感受器 中枢神经重塑等生理活动为基础 促进瘫痪肌肉功能恢复的锻炼方法 通常以创立者的姓名命名 包括Bobath技术 Brunnstrom技术 Rood技术和Knott Voss技术 又称为本体促进技术 PNF技术 4 综合运动指全身多部位 多肌群的活动 例如闭链运动 上下肢联合运动 划船器运动等 1 医疗体操 2 水中运动 3 放松运动 4 娱乐运动 5 特定运动 四 运动疗法分类 通常的分类方式包括 1 根据力学和运动学原理分类肌力训练 耐力训练 呼吸训练 平衡训练 协调性训练 牵张训练 牵引 关节活动训练 手法治疗 关节松动术 整脊疗法 麦肯基疗法等 电刺激运动 水中运动 医疗体操 文体训练 步态训练 转移训练等 2 根据神经发育学原理分类神经肌肉促进技术 Bobath技术 Rood技术 Brunnstrom技术 本体感觉神经促进技术 运动再学习技术 生物反馈肌肉电刺激 放松治疗 引导式教育等 3 根据代偿和替代原理分类假肢运动 矫形器运动 辅助具应用 运动和活动的能量节约技术等 五 应用范围 一 神经系统疾病脑卒中 颅脑外伤 TBI 脑肿瘤手术 小儿脑瘫 CP 脊髓损伤 SCI 周围神经疾患 帕金森病 PD 多发性神经根炎 脊髓灰质炎 多发性硬化症 MS 二 骨科疾病骨折或脱位 截肢或假肢 关节炎 肩周炎 颈椎病 腰椎间盘突出症 HLD 关节置换术后 五 应用范围 三 内脏器官疾病急性心肌梗死 AMI 慢性阻塞性肺疾病 COPD 糖尿病 高血压病 胸腔疾病术后 四 肌肉系统疾病肌营养不良症 五 体育外伤后功能障碍及其他障碍 烧伤 六 禁忌症 1 急性期或亚急性期 病情不稳定2 明确急性炎症存在 体温超过38度 白细胞明显增多3 全身状况不佳 脏器功能失代偿期 1 脉搏大于100次 分 2 舒张压高于120mmHg 或者低血压休克 3 有明显心力衰竭 4 严重心律失常 5 安静时心绞痛发作 六 禁忌症 4 休克 神志不清或者精神症状不合作者5 严重并发症6 大出血倾向7 运动器官损伤未做妥善处理8 身体衰弱难以训练9 静脉血栓者10 癌症明显转移倾向11 剧烈疼痛 运动加剧者 七 运动疗法实施原则和基本程序 一 基本原则1 因人而异 病情 年龄和性别 兴趣和文化差异 经济和环境差异 2 循序渐进 训练效应积累 训练方法学习 安全性建立3 持之以恒4 主动参与 运动中枢调控 神经元募集 心理参与 5 全面锻炼 功能障碍的多维性 功能恢复的多渠道 代偿 改善 替代 锻炼手段的多样性6 应用时机 二 基本原则1 运动训练程序 1 节奏 2 强度 单位时间的运动负荷 极量运动 指训练时采用训练者可承受的最高负荷 见于体格较强健者进行最大力量的训练 渐进抗阻运动 指在训练时逐渐增加运动负荷 或逐渐降低运动负荷的肌力训练 通常的方式是 测定可重复10次的最大收缩力 按照最大收缩力的50 75 和100 的负荷递增 或者按照100 75 50 的强度递减 靶强度运动 指按照患者的体力活动能力和器官 系统功能 确定特定的训练目标强度 靶强度 家庭运动 指患者在家 社区或工作环境可以进行的非监护性运动 一般为小强度 以保证安全性 八 运动疗法的基础理论 训练适应的基本理论包括 一 超量恢复理论 二 条件反射理论 三 外周适应机制 四 中心适应机制 五 功能重塑机制 六 组织再生机制 七制动 immobilization 临床和康复医疗最常用措施 卧床休息局部固定 石膏 夹板 神经麻痹三种制动方式可以单独或同时使用 制动的意义 降低组织和器官能量消耗 保护受损或功能障碍的组织和器官功能 避免功能失代偿 减轻损伤局部的疼痛和肿胀 保证损伤组织的自然修复过程 减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险 逆向思维 任何事物都有利弊两面临床制动措施是否有弊端 这些弊端对康复治疗的影响 是否会导致继发性功能障碍 并发症 制动的问题 心血管系统呼吸系统骨关节系统内分泌系统神经系统消化系统泌尿系统 心血管系统 血容量血流速度血液粘滞度血栓形成心血管功能心脏负担心理因素对心血管的影响 血容量减少 20天强制性卧床血浆容量减少15 20 总血容量减少5 10 心脏容量减少11 左心舒张末期容量减少6 11 每搏量和心输出量降低6 13 基础心率不变或增加循环功能减退导致运动能力减退 心血管系统 血容量变化的机制 肾脏滤过率明显增加 尿量增加血浆容量迅速降低 心血管系统 血流速度降低 动脉腹主动脉减少24 股动脉减少50 大脑中动脉有所减低冠状动脉流速保持不变静脉下肢静脉血流阻力增加91 静脉顺应性增加 心血管系统 血栓形成增加 血液粘滞度增加 血流速度缓慢血栓形成的机会明显增加深部静脉血栓血栓性脉管炎肺栓塞冠心病 诱发心绞痛和 或心肌梗死脑血管病 导致再发 心血管系统 有氧运动能力降低 由于血容量下降 心功能减退 导致有氧运动能力降低 长期卧床后最大运动能力每天下降0 9 与老年生理性衰退的年下降率相似 心血管系统 血管调节功能减退 主要表现为体位性低血压 卧床2 3天即可发生 与血管舒缩功能障碍有关 心血管系统 焦虑和抑郁 卧床焦虑抑郁焦虑 抑郁心血管应激全身影响 心血管系统 心脏负担 心衰患者的体位心梗患者的体位 何种体位心脏负担最轻 心脏负担增加的相关因素应激体位体力负荷自主神经反应 心血管系统 活动强度 METs 大便卧位 4 0坐位 3 6步行1 6公里 时1 5 2 02 4公里 时2 0 2 5自己进食1 4穿衣2 0写作 坐 2 0上下床1 65 心血管系统 康复措施 坐位呼吸调节四肢活动站立和行走坐位大便保证适当血容量 心血管系统 呼吸系统 肺循环是低压系统 通气 灌流比例决定生理死腔动态变化 呼吸系统 卧位的呼吸改变 生理死腔增加通气 灌流比例失调 通气效率降低卧位时横膈上抬 肺扩张限制 痰液增多 排痰困难支气管分泌液容易积聚在背部肺叶重力因素导致咳嗽动作困难痰液积聚 诱发肺炎或支气管感染 呼吸系统 康复措施 坐位呼吸肌训练咳嗽训练胸部拍打体位引流理疗 呼吸系统 骨关节 Wolf氏定律 骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力 骨骼 肌肉系统 制动 骨质疏松 骨骼的凸起部位都是受力部位骨骼应力降低 导致骨质疏松骨密度越高的骨骼 制动后骨质疏散越明 跟骨 脊柱骨质疏松的后果 疼痛 微小系列骨折 血钙代谢异常及后遗症 骨骼 肌肉系统 骨骼 肌肉系统 骨骼 肌肉系统 骨骼 肌肉系统 中国首位航天员杨利伟 骨骼 肌肉系统 骨钙代谢 骨钙负平衡在卧床早期即可发生 尿钙分泌在制动7周时达到高峰 骨钙降低与制动程度有关 完全性脊髓损伤6个月的患者跟骨密度降低67 而健康人卧床同样时间仅降低1 5 年轻者的骨质丢失更为明显 骨骼 肌肉系统 高钙血症 常见而又容易忽视的水电解质异常长期卧床的儿童高钙血症高达50 卧床休息4周出现症状性高钙血症 骨骼 肌肉系统 高钙血症症状 非特异性症状 食欲减退 腹痛 便秘 恶心和呕吐 进行性神经体征 无力 低张力 情绪不稳 反应迟钝 昏迷 心血管症状 严重高血压 骨骼 肌肉系统 老年性骨质疏松症 骨钙的走向 血钙的变化 钙吸收的变化 补钙的策略 运动的价值 骨骼 肌肉系统 关节功能障碍 制动造成关节功能障碍肌纤维纵向挛缩关节内粘连关节囊挛缩关节软骨退行性变 骨骼 肌肉系统 康复措施 关节被动活动手法 CPM 理疗 按摩关节主动活动电刺激运动助力运动主动运动抗阻运动直立 坐和站立 骨骼 肌肉系统 肌肉萎缩 肌肉横截面减少肌纤维纵向萎缩和挛缩快肌纤维减少超过慢肌纤维萎缩肌肉中脂肪和结缔组织相对增多 骨骼 肌肉系统 肌肉萎缩的影响因素 制动时间肌横截面1月减少10 20 2月减少50 制动方式神经瘫痪 石膏固定 卧床休息 抗重力因素姿势肌 非姿势肌 下肢 上肢 骨骼 肌肉系统 肌力减退 完全卧床休息肌力降低每周10 15 3 5周可达50 膝关节手术后27 43天股四头肌肌力降低可达40 80 下肢肌力减退比上肢显著 骨骼 肌肉系统 肌力减退的影响因素 肌肉横截面减少运动单元募集明显减少步态不稳和运动协调性降低恢复活动1周后肌力恢复50 骨骼 肌肉系统 康复措施 力量训练耐力训练等长收缩运动可以减轻肌肉萎缩 但不能消除 骨骼 肌肉系统 肌肉能量代谢障碍 卧床休息30天后腓肠肌和股外肌 羟酰基辅酶 脱氢酶和鞠缘酸合成酶显著降低 但糖酵解酶无改变 卧床42天肌肉线粒体密度减少16 6 氧化酶活性降低11 总毛细血管长度缩短22 2 骨骼 肌肉系统 肌肉糖代谢 肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低胰岛素受体敏感性迅速降低 葡萄糖耐量降低 口服葡萄糖后诱发高胰岛素血症成年人发生糖尿病的可能性增加 骨骼 肌肉系统 康复措施 小强度长时间的耐力训练改善肌肉糖代谢纠正恶性循环 制动 胰岛素抵抗 糖耐量异常 肌肉能力代谢障碍 运动能力降低 制动 骨骼 肌肉系统 肌肉改变的可逆性 康复训练可部分逆转制动作用恢复肌力的肌肉质量所需的时间以及超微结构的改变是否能完全恢复 骨骼 肌肉系统 训练适应性 酶 2 4个月中等强度的耐力训练使肌肉线粒体酶活性增加20 40 停止训练后28 56天迅速逆转至训练前水平 骨骼 肌肉系统 训练适应性 血管 中等强度的耐力训练毛细血管密度增加20 30 停训8周后仍然高于训练前水平 高强度训练可使毛细血管密度增加40 50 停训3个月后未发生逆转 骨骼 肌肉系统 代谢与内分泌 代谢和内分泌改变较迟缓 有时甚至在恢复过程才表现恢复活动后这些改变的恢复也慢 内分泌系统 负氮平衡 尿氮排出明显增加 2克 天 导致低蛋白血症 水肿和体重下降 创伤或饥饿时负氮平衡可以达到8 12克 天 氮排出增加开始于制动的第4 5天 在第2周期间达到高峰 并一直持续下去 3周制动的负氮平衡需1周恢复 但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复 内分泌系统 负氮平衡的影响 蛋白质丢失导致肌肉萎缩和消瘦抗利尿激素抑制产生多尿 体重降低 特别是瘦体重降低 内分泌系统 内分泌激素 抗利尿激素 制动后第2 3天发生抑制 肾上腺皮质激素 分泌增高 雄激素 降低 胰岛素和前胰岛素 肽增高 利用障碍甲状腺素和甲状旁腺素 增高或不稳 基础代谢率降低 内分泌系统 水电解质改变 血钠 血钾 血镁 血磷酸盐和硫酸盐 血钙 尿钙血胆固醇增高 高密度脂蛋白胆固醇降低 内分泌系统 康复措施 坐位站立轻度活动 内分泌系统 中枢神经系统 环境 身体 神经和社会刺激的缺乏可以造成广泛的中枢神经系统障碍 感觉减退感知认知障碍心理障碍 焦虑 抑郁 智力减退 神经系统 泌尿系统 结石 高钙血症 高磷酸血症 尿液浓缩 排尿动力障碍等导致肾脏和膀胱的结石 血尿 膀胱结石的发生率可高达15 30 感染 结石 饮水不足 尿液浓缩 保留导尿等大大增加感染率 肾功能障碍 长期感染和结石均导致肾功能障碍 泌尿系统 康复措施 直立位足量饮水清洁 间断 导尿及时治疗 泌尿系统 消化系统改变 食欲减退 便秘 肾上腺素兴奋度增加 肠道活动相对抑制 加上血浆容量降低和相对脱水 导致便秘 消化系统 康复措施 直立位适当活动改变饮食结构 消化系统 制动的逆向思维 既然不动会导致合并症既然适当活动可以避免这些合并症既然适当的活动是安全的为什么我们不能在临床工作中应用这些活动和运动呢 运动的利弊 运动 exercise mobilization 与制动相对应 是康复治疗中促进机体功能恢复的主要手段 但是运动也有利弊 运动治疗价值 1 避免制动的弊端适当的活动可以有效地防止制动弊端的发生 各种疾病或损伤早期康复最重要的康复措施就是在不加重组织负担的前提下 保持必要的身体活动 这类活动往往只需要很低强度 运动价值 运动治疗价值 2 促进组织适应性改变肌肉力量 耐力和神经 肌肉功能骨钙代谢和关节柔韧性平衡和协调能力有氧运动能力和呼吸功能肌肉和心肌血液循环糖代谢和内分泌中枢神经功能 运动价值 运动治疗价值 3 促进组织再生 修复和功能重塑动物实验逐步证明运动训练对肌肉损伤后的肌肉细胞的再生 修复和功能重塑有积极的作用 运动训练也对中枢神经功能重塑有明确的作用 运动价值 运动治疗价值 4 改善情绪提高内啡肽释放改善情绪和心态促进功能恢复 运动价值 运动的危险 1 运动损伤 常见因素包括准备或结束活动不充分 运动训练强度或总量过大 运动方式选择不当 运动训练动作错误 高危患者的病情判断失误 运动危险 常见的运动损伤 关节扭伤或脱位韧带拉伤或断裂骨折 常见疲劳性骨折 椎间盘突出或腰椎滑脱 运动危险 运动的危险 2 脏器功能衰竭 包括心力衰竭肾功能衰竭呼吸功能衰竭 运动危险 运动的危险 3 心脑血管事件脑卒中心肌梗死心脏骤停心律失常 运动危险 运动的危险 4 酮症酸中毒高血糖或低血糖肝脏损害电介质紊乱 运动危险 心肌梗死 住院时间3 5天 出院标准 连续步行200米无症状和体征第1天开始床上坐和床边轻微肢体活动 第2 5天逐步开始床边和病区内的步行 发病3个月后开始有氧训练 过分休息导致心脏功能减退和冠状动脉病变发展加快 临床举例 关节置换术后 术后第1天在用双拐或助行器的辅助下 进行触地式步行 并逐步过度到部分负重步行 最后达到负重步行 早期被动和主动活动预防关节粘连和肌力减退 术前进行扶拐训练 减少术后训练的学习时间 提高训练安全性 延误关节活动训练可导致关节内粘连和肌肉萎缩 严重影响功能和手术效果 临床举例 脊髓损伤 尽早积极地建立脊柱稳定性 包括手术内固定 腰围或脊柱矫形器 运动 床上体位训练 坐位和立位平衡训练 肌肉牵张训练 转移训练 肌力训练 步行训练 轮椅训练 ADL训练 生物反馈式功能性电刺激 运动训练是促进残存神经功能恢复和运动