（医学课件）心肺复苏

急救技术与操作 1 心肺复苏 CPR 2 3 二 心肺复苏的基本方法 1 基本生命支持阶段 BLS 是初步生命急救 此阶段主要是现场急救 心跳呼吸停止的判断和开放气道A airway 人工通气B breathing 和人工循环C circulation D 评估 简称为ABC2 高级生命支持阶段 ALS 是应用辅助设备及特殊技术恢复和保持自主呼吸和心跳 包括建立静脉通路 气管内插管 呼吸机辅助通气 心电监护 电除颤和电起搏等 3 延长生命支持阶段 PLS 此阶段主要是保护大脑 脑复苏及复苏后疾病的预防 4 心跳呼吸停止的判断 1 意识的判断2 对专业急救人员 检查循环体征时 要一方面检查颈动脉搏动 一方面观察呼吸 咳嗽和运动情况 专业人员能鉴别正常呼吸 濒死呼吸 评价时间不要超过10秒 如果不能肯定是否有循环 则应立即开始胸外按压 5 判断心跳 触摸颈动脉搏动 颈动脉在喉节旁开两指 2 3cm 单侧触摸 力度适中 时间 5秒 6 当心脏有效收缩停止即认为心跳骤停 不能因为心电监护显示仍有一定的心率 就不是心跳骤停而错过抢救时机 尤其要注意 呼吸停止数十秒内心跳就可停止 而心跳骤停30s内呼吸就可停止 由于二者联系密切 故多称之为呼吸心跳骤停 7 基本生命支持 一 开放气道对于心搏骤停的患者 要尽可能平卧于硬板床上 头不能高于胸部水平 在医院内抢救 要脱去患者的上衣 以免妨碍进一步的抢救 一旦明确患者发生心搏停止时 应迅速建立一个通畅的呼吸通路 防止舌和咽阻塞气道 还应直接观察咽部的变化 确定是否有上呼吸道阻塞 开放气道的方法 仰头提颏法 8 9 基本生命支持BLS 二 人工呼吸1 方法口对口人工呼吸是一种快速有效的向肺部供氧措施 正确方法是使气道通畅 用放在患者额部手的拇指和食指将鼻孔夹闭 防止吹入的气体从鼻孔漏出 深吸气后 紧贴患者口唇 口对口将气吹入 每次吹入约500一600ml 要看到胸廓的上抬 每次吹气时间 1s 通气速度应当在8 12次 min左右 每按压胸部30次 吹气2次 单人 除口对口 还可口对鼻 口对球囊面罩装置等方法 10 11 12 基本生命支持BLS 三 人工循环在复苏过程中 有效的人工通气应该与有效的人工循环同时进行 胸外心脏按摩所产生的心输出量一般只有正常情况下的25 30 且这部分搏出的血液大多流向头部 常常能满足脑的需要 至少在短期内能满足 心肌的灌注则相当差 复苏时的冠状动脉血流低于正常情况下的10 主要是由于复苏时舒张压过低所致 是心律紊乱的主要原因 13 心前扣击1 2次 从20 25cm高度向胸骨中下1 3交界处锤击 如仍无颈或股动脉搏动 立即行以外按压100次 分 开胸心脏挤压 经皮或心脏起搏 或经食道 气管起搏 体外循环或机械复苏 14 胸外按压的基本方法正确的按压技术 肘固定 臂伸直 两肩的位置正对手以使每次胸部按压垂直向下作用于胸骨 在正常体形的成人 胸骨应该下压近4 5CM 应该能产生颈动脉或股动脉可触到搏动 或可监测到经皮血氧饱和度波形 胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏 在每次按压后必须使压力完全消除 使胸恢复到正常位置 双手不应离开胸壁 也不应以任何方式改变位置 否则会失去正确的手位 15 16 人工循环的方法 1 按压位置 胸骨与两乳联线的交点2 按压频率 目前推荐频率多为100次 min 所有急救措施 包括建高级气道 气管插管 气管食道联合管 喉罩 药物治疗 重新评估患者 尽量减少中断胸部按压 两个关于人类的观察研究显示 胸部按压经常被中断 未作胸外按压的时间占总的心脏骤停时间的24 49 17 18 2 胸外按压的一些问题中间换人 有多个复苏者时 应2分钟换人一次 换人时间 5秒按压和呼吸的配合 8 10次 分的通气 100次 分的不间断的胸部按压 按压和通气不需同步 病人的评估 每做5组按压和通气 2分钟 重新评估病人按压的并发症 肋骨或胸骨骨折 骨软骨交界分离 甚而损伤肺 胸膜及心脏 19 复苏的终止 心肺复苏的终止应视脑和心血管情况而定 以下两个概念提供了终止复苏的依据 1 脑死亡 意指患者处于深度意识丧失状态 对任何刺激无反应 无自主呼吸 无脑干反射 包括瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 睫脊反射 脊髓反射除外 全部或大部消失 脑电图呈平波线 脑干诱发电位消失 瞳孔散大且固定 持续30min以上 2 心脏死亡 即无脉搏和心跳 表现为连续心肺复苏1h 而心电图上无心电活动恢复 值得注意的是 要严格排除某些中枢神经抑制药物所致的暂时性脑细胞功能丧失和心肺功能丧失的病例 20 评估A B C 开放静脉通道 吸氧 保持呼吸道通畅 评估生命体征 诊断意识丧失对各种刺激的反应减弱或消失生命体征存在 血 尿常规 电解质 肝肾功能 血糖 淀粉酶 血气分析 排泄物检查 腰穿 脑压 常规检查 CT 胸片 眼底检查 心脏疾病 低渗高渗性昏迷 尿毒症 肝性昏迷 酮症酸中毒 中毒 呼吸衰竭 感染性休克 各种危象 昏迷病人的抢救程序 尽快查找原因 处理 监护 并发症防治 再次检查病人 确定昏迷的原因 原发性病因 继发病因 脑水肿 脱水 利尿 激素 胶体液 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插管给予过度通气 24次 分 抽搐 安定的使用 呕吐 胃复安的使用 测T P R Bp 心电图 观察瞳孔 神志 肢体运动 定时GCS评分 头部降温 冬眠灵Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭 脑血管 意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎 相应治疗 21 多发伤 复合伤 抢救程序 多发伤的再估计 动态观察 发现隐蔽的深部损伤 继发性损伤 并发症如十二指肠破裂 胰腺损伤 隐性出血 继发颅内 胸内 腹内出血等 病史采集 受伤时间 方式 撞击部位 落地位置 处理经过 上止血带时间 有否昏迷史 体格检查 按 CRASHPLAN 原则指导体检 心脏 呼吸 腹部 脊柱 头部 骨盆 四肢 动脉神经 实验室检查 查血型 交叉配血 作血气电解质 了解酸碱离子失衡 查生化 评价肝肾功能 查血常规 反复多次 评估出血情况 特殊检查 X线 超声 腹腔镜 CT MRI 腹腔穿刺 V 通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管 I 输液抗休克建立静脉通道1 3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物 P 心肺脑复苏呼吸心搏骤停 立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压 C 控制出血一压二捏三上钳四吻合 修补 二捏后快速输血补液抗休克 再行进一步治疗 O 确定性手术治疗 胸部损伤连枷胸 反常呼吸者 棉垫加压固定 呼吸机正压通气行气道内固定 肋骨牵引外固定 血气胸 行胸腔闭式引流 一次性引出1000 1500ml以上血量或引流3h内 引流速度在200ml h以上者 剖胸探查心脏损伤 及时修补 腹部损伤诊断明确 及时行剖腹探查动态观察 做两手准备 四肢 骨盆 脊柱损伤四肢开放性骨折 充分复苏 尽早清创 一期切复内固定术闭合性骨折 外固定 病情稳定后再进一步处理骨盆骨折 单纯性一般卧床处理 合并血管 神经 盆腔内脏器损伤 及时手术治疗脊柱骨折 单纯性卧床休息 骨折不稳定 移位或合并脊髓损伤时 尽早行椎板减压 脊髓探查 内固定术 其它损伤对症处理 颅脑损伤开放性颅脑损伤 颅骨凹陷性骨折 颅内血肿 脑疝等明确需要手术治疗的 应积极术前准备 尽早手术不需要或不适应手术治疗的 行保守治疗 初步控制窒息 休克 大出血后行进一步评估 各部位伤的确定性治疗 初期抢救VIPCO程序 心搏呼吸骤停者行CPR 神志昏迷者保持呼吸道通畅 注意生命体征 心搏呼吸骤停者行CPR 神志昏迷者保持呼吸道通畅 注意生命体征 排除呼吸道梗阻 休克 大出血等致命现象 伤员 抢救现场 急诊室 进行快速 全面的初步评估 22 过敏性休克的急救程序 诊断 评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 开放静脉通路 吸氧 针刺人中穴 升压药物的应用 多巴胺 150mg 35mlNSiv vp8 10ml h BP持续不升 多巴胺 阿拉明联合使用剂量 阿拉明200mg 多巴胺200mgiv vp 根据血压调节 心跳 呼吸骤停 CPR 喉头水肿 气管切开 测T P R BP SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护 抗过敏药物的应用 寻找过敏原 立即中止接触过敏原 致敏原引起的微循环障碍 BP急剧下降 意识淡漠或障碍 脉搏细速 心率 面色苍白 口干 少尿或无尿 肾上腺素 成人1 1 5mg 小儿0 5mg 激素 Dxm5 10mgiv氢化考的松200 400mgivgtt 抗组织胺类药物 盐酸异丙嗪 非那根 25mgim苯海拉明 青霉素过敏性休克可用青霉素酶 链霉素过敏反应可用10 葡酸钙10 20mliv 监护 23 24 低血容量性休克的急救程序 失血浆为主 失水为主 非创伤性失血 创伤失血性 评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷 口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿 保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道 保证能快速输液 对生命体征进行监测 创伤性内脏破裂出血 创伤性骨折 创伤性血管及软组织损伤 伤口的包扎 骨折的固定 止血 血型 血交叉 输液 输血 晶体 胶体为2 1或1 1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔 鼻腔出血 平卧 头偏向一侧 准备有三腔二囊管 必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗 护理与监护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖 原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗 快速输液 输血浆 动态监测生命体征及血气指标 根据输液公式精确估计输液量及输液种类 急性腹泻 大面积烧伤 补液 以晶体液为主 动态监测生化及血气指标 并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养 根据药敏使用抗生素 25 26 胺碘酮 新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物 胺碘酮作用机制复杂 即可影响钠 钾和钙通道 又对 受体和 受体有阻滞作用 临床一般用于房性和室性心律失常 27 胺碘酮适应证 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 使用洋地黄制剂无效时 可尝试用胺碘酮控制心室率 用于心肺复苏时 如患者表现为持续性VT或VF 在电除颤和使用肾上腺素后 建议使用胺碘酮 对血流动力学稳定的VT 多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速 推荐使用胺碘酮 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率 28 胺碘酮用法 主要用于VF或无脉性VT 初始剂量为3 5mg kg溶于20 30ml生理盐水或5 葡萄糖内缓慢静注5 10分钟以上 对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者 可考虑适当增加剂量 如首次用药300mg后再追加150mg 然后按1mg min的速度持续泵入6小时 再减量至0 5mg min 每日最大剂量不超过2g 29 胺碘酮 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少 需要进一步观察其疗效 主要不良反应是低血压和心动过缓 应严密观察 必要时减慢给药速度 30 阿托品 临床药理作用阿托品是副交感神经的阻断药 通过直接阻断迷走神经对心脏作用 从而提高窦房结自律性 并促进心房和房室结传导 对呼吸道平滑肌的松弛作用和抑制腺体分泌则有助于改善通气 阿托品静注后立即发生作用 持续可达2h 可透过血脑屏障 也可通过胎盘进入胎儿循环 31 适应证 症状性心动过缓因迷走神经张力过高引起的心动过缓 传导障碍或心搏骤停 a级 有症状的相对性心动过缓心脏停搏或过缓性无脉性电活动首剂肾上腺素无效后应用 b级 伴传导阻滞的急性下壁心肌梗死出现症状性低血压 缺血症状或室性心律失常 级 32 剂量和用法心脏停搏或无脉性电活动 1mgiv如心搏未恢复 3 5min重复一次 至最大剂量达0 03 0 04mg kg 33 症状性心动过缓 0 5 1 0mgiv如需要3 5min重复一次 总量不超过0 03 0 04mg kg如临床情况危急 阿托品可大剂量 0 04mg kg 和短期 3min 重复应用 34 气管内给药 1 2mg稀释于NS10ml中气管导管内注入 35 多巴胺 去甲肾上腺素的前体 对多巴胺受体 受体 受体均有激动作用 药理作用与剂量密切相关 小剂量 0 5 2 g kg min 时 使肾 肠系膜 冠脉及脑血管扩张 中等剂量 2 10 g kg min 增强心肌收缩力 增加心排量及冠脉流量 可使血压轻度升高 心率轻度增快 大剂量 10 20 g kg min 周围血管收缩 血压上升 36 多巴酚丁胺 一种合成的儿茶酚胺类药物 主要通过激动 肾上腺素能样受体发挥作用 选择性地加强心肌收缩力和心输出量 增加冠状动脉血流量 不影响外周血管阻力 用于复苏中的低心排量及不适合使用洋地黄制剂的心功能不全者 常用剂量范围5 20 g kg min 37 CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次或血管加压素40iu 单次用药 胺碘酮300mg 每3 5分钟重复150mg或利多卡因50 100mg 每3 5分钟重复一次 38 CPR标准用药 心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 阿