CRRT RIC培训ppt课件

ETLBS20100809 Gambro CRRT的应用及影响因素2011 03 03沈阳 ETLBS20100809 Gambro 珠穆朗玛峰 ETLBS20100809 Gambro 占领阵地的目的 从中获得利益 ETLBS20100809 Gambro 现状 ETLBS20100809 Gambro 区域调查 1 大约只有30 的机器可以进行常规治疗 每月耗材量达到8套以上 最高为每年180套 台 年 2 大约50 的机器使用量为4 8套 月 台 机器使用率低于50 即机器大部分时间处于空闲状态 3 大约20 的机器使用量为0 4套 月 台 机器基本处于空闲状态 最少量为0 年 ETLBS20100809 Gambro 原因 1 没有合适病人 或疗效不佳 大约占50 左右 2 机器操作复杂 报警太多 不容易操作 大约30 左右 3 其他原因 包括医保报销问题 病人没钱等 大约20 左右 ETLBS20100809 Gambro 原因 1 没有合适病人 或疗效不佳 大约占50 左右 2 机器操作复杂 报警太多 不容易操作 大约30 左右 3 其他原因 包括医保报销问题 病人没钱等 大约20 左右 ETLBS20100809 Gambro 急性肾衰救治现状 ARF院内发生率5 ICU内发生率35 虽然医疗救治水平的提高 血液净化方法的应用 但重危患者的死亡率没有明显改善 高龄 原发病病情更重 更复杂 病人的直接死因不再是高血钾 肺水肿 高血压危象 而是死于脓毒症 心肺功能衰竭和其他一些并发症 伴有脓毒症者死亡率高达75 90 ETLBS20100809 Gambro CRRT应用现状 CRRT技术被广泛应用于ARF 脓毒症及MODS等危重患者的治疗 已成为危重病患者一种基础性的救治手段全世界每年约有30 的危重患者接受CRRT治疗美国和欧洲应用CRRT治疗ARF的比例已 50 ETLBS20100809 Gambro 当今ICU内的ARF 23个国家 54家医院 30 000病人6 的ICU病人进展到ARF约70 需要透析支持30 病人入住前肾功能损伤其中14 出院时依赖透析CRRT成为80 的治疗模式院内死亡率约60 UchinoS etal JAMA2005 294 7 813 8 Acuterenalfailureincriticallyillpatients amultinational multicenterstudy ETLBS20100809 Gambro CRRT在全世界的应用情况 在许多国家的ICU内CRRT已经取代了IHD澳大利亚 90 欧洲 60 70 美国 25 30 正在逐渐增加 在由重症监护医生管理的ICU内 它是ARF的首选治疗方法 数字有待证实 ETLBS20100809 Gambro ETLBS20100809 Gambro 分子量 小分子 中分子 大分子 ETLBS20100809 Gambro 多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000D因子FactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000 225000 中分子物质 分子量 ETLBS20100809 Gambro 大分子物质 前白蛋白Pre albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin dimer 450000 分子量 ETLBS20100809 Gambro CRRT指征与时机 1 1 液体过负荷 保持水平衡2 代谢产物堆积 氮质血症 清除代谢产物3 严重的酸碱失衡 恢复酸碱失衡4 严重的电介质紊乱 恢复电介质平衡5 容量治疗受限 营养支持 补充胶体6 严重的组织器官水肿7 炎症反应 清除或吸附炎症介质8 中毒 清除毒物或药物9 恶性高热 降温 BellomoRandRoncoC CritCare 2000 4 339 345 ETLBS20100809 Gambro 血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS 重症胰腺炎 烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF CRF CRRT指征与时机 2 BellomoRandRoncoC CritCare 2000 4 339 345 ETLBS20100809 Gambro CRRT指征 肾脏替代治疗指征威胁生命指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征营养补充充血性心力衰竭清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸ARDS时纠正呼吸性酸中毒 清除水分与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质 ETLBS20100809 Gambro CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响 重症感染常并发MODS心 肺 肾 肝 脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20 虽器官衰竭数量增加 病死率上升 合并4个器官衰竭病死率100 ETLBS20100809 Gambro CRRT对炎症介质的影响 清除细胞因子 TNF IL 1 IL 6 IL 8 改善败血症和SIRS的预后清除心肌抑制因子改善血液动力学状态吸附D因子 阻止补体活化 ETLBS20100809 Gambro 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化 消化自身胰腺组织 以及胰蛋白酶进入血管 作用于不同的细胞 释放大量的血管活性物质 导致胰腺坏死炎症反应 血管损伤 进而导致心血管 肝 肾功能不全 治疗上除常用的抗体治疗外 有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT 在胰腺毒性物质进入血循环后 也可以持续地减少血中的毒性物质 改善败血症和炎症反应过程 以减轻对机体组织器官的损害 清除肺间质水肿 改善微循环和实质细胞摄氧能力 改善组织的氧利用 调节水电解质和酸碱平衡 排出多余水分 清除代谢产物 输入肠外营养 提高机体抗感染能力 达到正氮平衡 ETLBS20100809 Gambro CRRT在ARDS中的应用 清除炎症介质 改善预后清除血管外肺水低温 气体交换改善 CO2产生下降补充碳酸氢盐 减轻高碳酸血症 ETLBS20100809 Gambro CRRT对ARDS的影响 CVVH可改善ARDS肺水肿CVVH可改善ARDS呼吸力学指标CVVH可改善ARDS低氧血症CVVH可改善ARDS炎症介质的清除 ETLBS20100809 Gambro CRRT治疗挤压综合征 CRRT能清除肌红蛋白 分子量17800 预防ARF ETLBS20100809 Gambro CRRT在心肺旁路中的应用 凝血参数和术后肺氧交换改善炎症反应减轻白细胞计数下降补体活化产物下降减少其它炎症介质延迟释放 ETLBS20100809 Gambro CRRT在慢性心力衰竭中的应用 对利尿剂和血管扩张剂无反应者超滤与速尿相比较 有效血容量的改变更为稳妥纠正其它生化异常延长等待心脏移植时间 ETLBS20100809 Gambro CRRT在肝性脑病中的应用 精确地控制容量 电解质和酸碱平衡清除大量炎症介质 改善SIRS有足够时间让肝组织再生为肝移植创造条件提高存活率 ETLBS20100809 Gambro CRRT在药物中毒中的应用 超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择CRRT药物清除率与超滤率呈正相关 与蛋白结合率呈反相关高通量滤器有不同程度的吸附功能 从而提高清除率 ETLBS20100809 Gambro LPS IL 6 PAF IL 1Ra IL 1a IL 10 TNF sTNFRII IL 8 sTNFRI FactorD C3adesArg C5adesArg ETLBS20100809 Gambro CRRT治疗特点 血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除 ETLBS20100809 Gambro CRRT的优点 BUN mg CVVH IHD Dayoftreatment ETLBS20100809 Gambro 结论 重症ARF领域内 CRRT相对于IHD 可改善肾功能预后 可能对未来ARF治疗格局产生影响 可改善生存率 但 仍需要深入的循证论据 RIFLE相关及其它 CRRT设备的其它因素可影响疗效 CRRT的治疗时机可影响最终预后 早优于迟 但 仍需要对各不同时机的循证研究 ARF的概念与RIFLE CRRT的治疗剂量 肾脏替代剂量和感染剂量得到普遍认可 重视B E S T 的适度评价 CRRT设备和技术也有影响 ICU内器官支持 各器官功能是ICU内值得重视的一环 ETLBS20100809 Gambro 治疗时机对生存率的影响 CVVH开始时 生存者的尿素氮 BUN 更低 更低的BUN 更早的开始 无论治疗剂量大小 早期治疗均能提高生存率 EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Ronco Bellomostudy Lancet july00 ETLBS20100809 Gambro A J rres U Frei Internist2001 42 379 403 肾小球滤过率vs血清肌酐含量 ETLBS20100809 Gambro RIFLE ARF的标尺 Risk Injury Failure Loss ESRD Increasedcreatininex1 5orGFRdecrease 25 EndStageRenalDisease GFRCriteria UrineOutputCriteria UO 3ml kg hx24hrorAnuriax12hrs UO 5ml kg hx12hr UO 5ml kg hx6hr Increasedcreatininex2orGFRdecrease 50 Increasecreatininex3orGFRdecrease 75 HighSensitivity HighSpecificity PersistentARF completelossofrenalfunction 4weeks Kellumetal CurrOpinCritCare2002 ETLBS20100809 Gambro RIFLE不同分级下CRRT疗效Bell etal NephrolDialTransplant2005 ETLBS20100809 Gambro 合计 衰竭 损伤 风险 没有急性肾损伤 连续性变量以中值 四分位数间距 表示 而分类变数则以百分数表示 LOS 住院时间 ICU 重症监护病房 P 0 001在无急性肾损伤 RIFLE类风险 RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间 在ADQI RIFLE 分级中的患者结局参数 Hosteetal CritCare2006 10 3 R73 住院死亡率 5 5 8 8 11 4 26 3 13 3 ETLBS20100809 Gambro CRRT开始的时机对预后的影响 Gettingsetal IntensiveCareMed1999 Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处 研究人员就早期开始CRRT对住院时间 LOS CRRT时间 肾功能恢复和生存率的影响进行了研究 虽然对大多数其他参数的影响并不显著 但最重要的参数 生存率 却例外 在早期开始组中 生存率明显更高 ETLBS20100809 Gambro Ronco等进行5年的前瞻 随机 对照研究 比较接受不同剂量CVVH治疗的重症急性肾衰患者的临床转归 Lancet2000 356 26 30 ARF患者透析剂量的评估 ETLBS20100809 Gambro 425名在ICU的ARF患者 平均年龄61岁 按照治疗剂量的不同随机分为三组 20ml h Kg Group1n 146 35ml h Kg Group2n 139 45ml h Kg Group3n 140 主要的研究终点是停止CRRT治疗后第15天的生存率 同时评价了治疗期间肾功恢复情况和合并症的发生率 ARF患者透析剂量的评估 ETLBS20100809 Gambro 不同CVVH治疗剂量ARF患者累计生存率 ETLBS20100809 Gambro 结果生存率生存天数肾功恢复Group141 1995 Group257 p 0 0007 3392 Group358 p 0 0013 4690 p 0 87 ARF患者透析剂量的评估 ETLBS20100809 Gambro CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响 生存率 和治疗剂量 EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Ronco Bellomostudy Lancet july00 显著差异 没有显著差异 ETLBS20100809 Gambro 结论 对于重症ARF患者 增加CRRT的治疗剂量可明显改善预后 推荐的治疗剂量应根据患者的体重调整 至少达到35ml h Kg ARF患者透析剂量的评估 ETLBS20100809 Gambro 我们为什么会比别人多一个泵 可容许进行不同的液体置换方式 前 后稀释能力 可容许实施CVVHDF治疗的同时进行前 后稀释 第五个泵可用来做前稀释 加上可灵活使用的置换液泵 在CVVH治疗的同时可进行前 后稀释 第五个泵可用作枸橼酸抗凝 ETLBS20100809 Gambro 前 后稀释的CRRT能带给临床什么好处 ETLBS20100809 Gambro 不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志2001 3 183 不同CRRT方式对小分子溶质的清除率 ml min ETLBS20100809 Gambro 不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志2001 3 183 不同CRRT方式对大分子溶质的清除率 ml min ETLBS20100809 Gambro 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好 氮质血症重的患者多选择CVVHD模式 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床 允许更大的置换液流量 CVVH同样可以很好控制氮质血症 而且其清