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安徽省燃气经营许可申请表企业名称（公章）法定代表人申报日期 安徽省建设厅制燃 气 企 业 基 本 情 况企业名称电话详细地址邮政编码建立时间批准建立部 门主管部门经济性质注册资金开户银行及 帐 号营业执照编 号气瓶充装许可证编号经营范围固定资产：原值 万元，净值 万元流动资金： 万元职工总数 人，其中管理人员数 人，工程技术人员数 人，其中：外聘技术人员 人。年供应管道燃气 立方米。 年供应瓶装燃气 吨。等制度简要情况安全、设备管理从 业 人 员 情 况主要管理人员职别姓名职务文化程度职称从业时间法定代表人技术负责人安全负责人财务负责人主要工种工种人数持证人数颁 证 部 门安全员灌装工运行工驾驶员押运员工程技术人员姓名性别出生年月文化程度职称从业时间主要设备设施情 况县（区）建 设部 门初 审意 见城市建设部门审批意 见 年 月 日（盖章）许可证编号：本表格一式三份 发证日期： 年 月 日
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