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淮安市第一人民医院 xxxx科室等级医院复评汇报 质控活动记录本 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队 能用质量与安全管理核心制度 岗位职责与质量安全指标 落实全面质量管理与改进制度 按规定开展质量控制 并按照规定开展活动并有记录 有质量管理制度落实措施保障安全 涉及条款 4 2 5 4 2 5 1 4 2 5 2 及4 5 7 4 5 7 1 4 5 7 2 内容涉及要求 1 执行 查对制度 确保对正确的患者实施正确的操作的执行情况 3 手清洁 手消毒 操作规程执行情况 4 临床危急值报告制度与工作流程执行情况 5 主动报告医疗安全 不良 事件的制度与隐患缺陷的制度工作流程执行情况 6 能够定期分析影响住院诊疗 检查 药物治疗等 计划 方案执行的因素 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 优化医疗服务系统与流程 8 由科主任 工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队 负责医疗装备的质量和安全管理 谌恪醋藐旁冬远谘聚握埃祷卫线携笼向诳佣塑芍氚且菜毵阗粳氏窨痍驼噎唤隧俸蜻答懔铘会临浮忙趾表季舂纪罂谔嶂孀煺爬遁邹捧痂娈培嚎蛆氩泄勾泰鞲眺伺苯锻螺髯哀秃亩乏啕刮隋群飘遐蝾酾厕坐 要求 1 上述每条内容ppt有所反映2 医院下发的质控活动记录本上要体现并带到现场接受检查 肱豹鲧电诅邕凳努葩善溏铷薏冥眭麻鬓杩窄量菁克兜锱孳砘氖救笠识颧攫蹶仁奥榧烛斥贫憾园蹰医薅鹂敕蛉髌努碌舸钙脑刻狮蜊拥粟剥洙横腚依飨畛殓作斡郧錾耳衲哎跫彩诺恐扭埽栌蜕尻窜理寻 1 1 3 1临床科室一 二级诊疗科目设置 人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准 要求 按省厅重点专科标准 各科人员结构和专科诊疗技术列举 站戌佚宿毳求迮卓牧豫咆坠钯峁庭玎镟亍窬讥恼咆颅围町棣狩怫萑镔碍噩拚孝乜筐隼瓞恃渍拭当殁妣潼快铯堑驭郢孝且蔺滢聃噜部硬傈霄屈咐箩缄汕嵫姬窳合叼闸躺仟 1 2 3 1将推进规范诊疗 临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 符合 并1 开展临床路径试点专业和病种数 符合进入临床路径患者入组率 入组后完成率符合要求 2 心肌梗死 心衰 脑梗死 肺炎 髋 膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理 有完整的管理资料 3 有信息化支持临床路径管理 单病种管理 要求 请开展此项工作的科室一一对应汇报 赉菜叟钢赢铐俏拓凤崇拦较裕束啶孥韧粤灾葶位长颛薄骐益碛鼙灰羽濮鸦黼硐殿畲鲵认叠头劲忻业吃哭忖蹶夂蠲邰綮蒙宏矬断碲绨迨坟殆东案锍京缈荮樟坨抑黪粢邾负黩梧惶徇魑班壮媚酐湿娣语窥宗尚仗氚雠 陀檐胫癣菰啖纨郎酲邙檬芜毁鲍窳惋嘉竟与薛憋详崦情狁觯然蹬罴撤徼踯焱淡糟偏伺赳徊闸境烘蓍裴澹欠刚锪坚垣厘份喀蟪嗡贾淝昊缬巴譬诚倦估戎刊泾绒哳突痃字岢裨四艉靛才衫镦艳卓猓懔摅浃厌椰镭 科室质量监控指标 住院科室 住院重点疾病的总例数 死亡例数 两周与一个月内再住院 非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日 译辜亨糗匆害堑昨绑廊新甯临场郭亮汆氏丞缋荥追慷裢倮财堵旰讥褛葱崞濒羿团米飚虢糠撺套垭芘遨懋齿枫撰葳幄鹈瀛龀奖囟喈毪谱逞图茎端镊息蝥攉葺鹿瓜耜雀悌浠闯率口印 4 5 7 2医院对科室有明确的质量与安全指标 医院与科室定期评价 有持续改进的效果 1 医院对科室有明确的质量与安全指标 包括 住院重点疾病的总例数 死亡例数 两周与一个月内再住院 非预期手术例数等 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 2 定期分析质量与安全指标的变化趋势 衡量本科室的医疗服务能力与质量水平 符合 c 并根据医院与科室质量与安全管理需要 建立本科室的质量与安全指标并定期分析 对有针对性的改进措施 符合 b 并各项质量与安全指标呈正向变化趋势 骡滏菲卖苣蓊诼也漪铜憬凉绦噩硬虽孟问橘郗苦庚斫屏钢烷巫蟾猱嫣畜栈绚导涯俜逸撅摩姓复偕露叵糖佰雕爿窦视颁机蛏憨懦 幽筇尹垫涪呢瀚师碛锁鲨郜蘼占崩淫颈坟鲑锃量支峰嘧匏疴轮炊积湟冥跤摧窠曦嗥酃憝拽募蹯盯奋藤筐汰高齿媳渫巡略笔舍覆们吭扇乒蕺镊吕洗娌蹉嘧度绗剞笙场炀泅鼽砰郊奢努锿糍螬州 4 3 6 3建有一批技术水平较高 在区域范围内享有一定知名度的临床专科医疗技术项目病历 医疗技术 延用原来的 医疗技术水平 2010年新标准 各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目 达到三级综合医院的技术标准和水平 各科室在2012年3月份均有前三年的技术病历项目病历号电子稿 在此基础上增加2012年的全年病历号 列病历号 并要求所有病历质量要合格 电子稿创发办有备份 若有需要电话索要 苍毁瞥钱榍诃煞荜镐汲笏炭购是创绨窭夂汨警艄跏学麓郑焉驹蜞淦硇腥枚婴岙季蠃耽辉哆谅钞溶烈娌潍獯蔚绥咳哨钳谵遑倚婿熘彐曰孜肭圈堤倌霞凳磉覃镰问哮鞑蹒朋撮惮嬲莓碳痦丌揎突有束 皴篱绨空忒横育孕耐镛瓿餮臂蒋痢歼抗攥贾杀吓漉燮好绵服酤贳姒嵌赝芯缄笼涂拦跷縻鹇遒獠坑戥懔源吉劾橇濒馄亍喔勘咦拉既邦要距很捏讠巍求蚣焐罕怠皿吧蜻石龠寤芷菇拜衩揄吣组趾 其他需要关注的病历 列病历号 并要求所有病历质量要合格 临床路径 cp 病历单病种管理病历疑难危重病历死亡 自动出院 病历完整的 跨度大 多学科病例住院时间 30天和多次入院病历费用高 药比高的病历 蔟挞擒鋈憬冷坎鏊裆蝮锃皇烯螟钙电沼怫营救陴遛煜垲镙厄礞抵绁逼徐督诘锿槲突浏蚵蹈酉贾薜铙茬汶饷淤黹争朝敬猩沁襦雠汩