保险公司培训：健康险相关医学知识.ppt

1 健康险相关医学知识 条款医学知识核保医学知识 2 条款医学知识 住院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗 并正式办理入出院手续 不包括入住门诊观察室 家庭病床 其它挂床住院及不合理的住院 每次住院 指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗 自入院日起至出院日止之期间 但若因同一原因再次住院 且前次出院与下次住院间间隔未超过30天 视为同一次住院 3 条款医学知识 手术 指被保险人因疾病或意外伤害住院后 为治疗疾病 挽救生命而施行的手术 不包括活检 穿刺 造影等创伤性检查以及康复性手术 择期手术 指施行手术的时间的早晚不会对该疾病的治疗效果产生大的影响的手术 本条款所指择期手术见表 但无严密界定 择期手术表 5 条款医学知识 器官移植费 用正常健康的肾 肝 肺 心脏或骨髓置换丧失功能的相应器官而发生的费用 但不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用 既往症 指在保单生效日之前罹患的被保人已知或应该知道的有关疾病或症状 通常包括 医生已明确诊断 长期治疗未间断医生已明确诊断 治疗后症状未完全消失 有间断用药情况未经医生诊断或治疗 但症状持续存在 6 条款医学知识 急性心肌梗死恶性肿瘤颅内出血流脑乙脑狂犬病霍乱 严重疾病 7 条款医学知识 急性心肌梗死 指因动脉粥样硬化及其他原因造成冠状动脉急性 机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死 其诊断必须同时具备下列三个条件 典型的胸痛症状 最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死 心肌酶有异常增高 恶性肿瘤 指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征 经病理检验确定符合国家卫生部公布的 疾病和死因分类 标准归属于恶性肿瘤之疾病 但不包括恶性细胞原位无浸润的恶性肿瘤 原位无浸润指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织 以及皮肤癌 除恶性黑色素瘤 8 条款医学知识 颅脑出血 指因高血压 脑动脉硬化等原因所导致的原发性颅内出血 具体包括脑内出血 蛛网膜下腔出血等颅腔内出血 流脑 即流行性脑脊髓膜炎 指因脑膜炎双球菌感染所引起的化脓性脑膜炎 乙脑 即流行性乙型脑炎 指因乙脑病毒感染所致的中枢神经系统病变为主的急性传染病 狂犬病 指因狂犬病病毒感染所导致的中枢神经系统急性传染病 霍乱 指因霍乱弧菌感染引起的急性腹泻 9 条款医学知识 保单中特别约定的除外疾病 未告知的既往症 先天性畸形和染色体异常 例如先天愚型 不孕不育治疗 人工受精 怀孕 分娩 含难产 流产 堕胎 节育 含绝育 产前产后检查以及由以上原因引起之并发症 艾滋病或感染艾滋病病毒 性病 精神疾患 疗养 矫形 视力矫正手术 美容 牙科保健及康复治疗 非意外事故所致整容手术 除外责任 10 条款医学知识 业务同仁应尽可能引导客户进行比较全面的如实告知 否则 由于不是客户主观上的原因而导致的不实告知 会给客户带来拒赔的后果 如何引导 学习医生诊断病人时的询问既往史 也可以对照投保书上来询问 并耐心说明为什么要问这么多 特别提醒 11 核保医学知识 高血压 糖尿病 慢性乙型肝炎 常见疾病的核保 12 核保医学知识 高血压 高血压患病率随年龄而上升 35岁以后上升幅度较大 我公司体检室高血压检出率为15 20 高血压诊断标准 收缩压 140mmhg和 或 舒张压 90mmhg 高血压诊断标准并不随年龄增大而改变 年龄大血压高并不就是正常 年轻患者因为病程长 出现合并症的几率高 故核保评点高 年龄大的患者因为其基本保费内已经涵盖部分增加的死亡率 故评点会较低 13 核保医学知识 高血压 高血压是无声的杀手 不管有无自觉症状 高血压患者的心 脑 肾 眼底每时每刻都会受到损害高血压是导致心脑血管病的主要疾病 能明显提高死亡率 重疾发生率也大大提高患病时间越长 血压值越高 治疗越不及时 死亡率及重疾发生率也越高血压 180 110mmhg的拒保 轻中度但有心脑肾并发症也会拒保或从重加点 轻度高血压加费承保 14 核保医学知识 糖尿病 分i型和ii型 我国绝多数为ii型 是由于体内胰岛素不足导致的慢性全身性代谢性疾病 空腹血糖 7 0mmol l 126mg dl 可诊断为糖尿病 糖尿病是世界十大死因之一 可影响侵害许多脏器 引起并发症而危及生命典型表现 三多一少 另有多种表现 15 核保医学知识 糖尿病 我国糖尿病病人40岁以上占绝大多数 患病率随年龄而增长 45岁后明显上升 60岁达高峰 并有家族倾向 肥胖者 城市居民较非胖者 农村居民患病率高 干部 知识分子 退休工人 家庭妇女发生较高 脑力劳动者高于体力劳动者糖尿病会明显增加重疾保险中保险责任事故的发生率 其核保除要看血糖水平 还要了解病人自我保健意识 住院险通常对糖尿病予以拒保 16 核保医学知识 慢性乙肝 乙肝 小三阳 表面抗原hbsag e抗体hbe ab 核心抗体hbc ab阳性 乙肝 大三阳 表面抗原hbsag e抗原hbe ag 核心抗体hbc ab阳性 慢性乙肝病毒携带者 携带病毒超过6个月 无任何与肝病相关的症状和体征 肝功能正常 但血检hbsag阳性者 17 核保医学