药品经营(零售)许可申请表.doc

附件一： 药品经营（零售）许可申请表申请日期： 年 月 日 申请人邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。拟办企业法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业质量负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业质量管理部门负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限联 系 人电话传真人员情况职工总数姓名职称及学历身份证号码质量管理员验收人员养护人员药学技术人员姓名性别年龄学历职称工作年限身份证号码营业场所面积（平方米）仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积注：此表一式一份附件二： 申报材料真实性的自我保证声明青岛市食品药品监督管理局：我申请开办 提交以下资料：1、2、3、4、我单位郑重声明，以上资料真实、合法，如有不实，我单位愿意承担一切法律责任。 法定代表人（或负责人）： 公章或手印年 月 日附件三：企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表姓 名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称工作简历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页；3、此表一式一份；4、质量管理机构人员填写时按实际职务填写。申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日附件四：有无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明文件姓名有无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明文件企业法定代表人企业负责人质量负责人注：1、此表由当事人填写；2、此表一式一份。 申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日附件五： 药学技术人员登记表姓 名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称工作简历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月注：1、此表由当事人填写； 2、此表不足另加附页；3、此表一式一份。申请人（或单位）：（签字或盖章） 年 月 日附件六：青岛市食品药品监督管理局申请药品经营许可补正材料通知书编号：青食药监市200X000号 ：根据国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法及青岛市食品药品监督管理局药品经营（零售）许可规定的要求，你（单位）提交的开办零售药店（或连锁门店）申报材料不齐全（不符合规定形式），须在 年 月 日前补充以下资料，或对以下问题进行说明，过期视为自动放弃申请。1、2、3、经办人： 青岛市食品药品监督管理局年 月 日申请人：年 月 日注：此通知书一式二份附件七：青岛市食品药品监督管理局申请药品经营许可受理决定书 编号：青食药监市200X000号 ： 根据国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法及青岛市食品药品监督管理局药品经营（零售）许可规定的要求，你（单位）提交的开办零售药店（连锁门店）申报材料齐全、符合规定形式，同意受理。经办人： 青岛市食品药品监督管理局年 月 日申请人：年 月 日注：此决定书一式二份附件八：青岛市食品药品监督管理局同意开办药品零售（连锁门店）企业筹建决定书 编号：LS200XXXX 号申请人（单位）核准项目企业名称经营方式零售经营范围处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。注册地址仓库地址法定代表人企业负责人经济性质申请人签收备注申请人在取得本决定书后，应严格按照青岛市开办零售药店设置标准进行筹建，经自查符合标准后提出验收申请并提交验收材料。注：此决定书一式二份。青岛市食品药品监督管理局年 月 日附件九：青岛市食品药品监督管理局不同意开办药品零售（连锁门店）企业决定书 编号：LS200XXXX 号申请人（单位）你（单位）向我局提出的开办零售企业申请，经审查存在以下问题（申报材料与实际不符；申请单位中的人员不符合药品管理法第76条或第83条规定；人员配备不符合要求；经营场所不符合要求；仓储条件不符合要求；管理制度），决定不同意你单位的申请。你（单位）如不服本决定，可以在本决定书送达之日起60日内向青岛市人民政府或山东省食品药品监督管理局申请行政复议或在三个月内向青岛市中级人民法院提起行政诉讼。申请人签收注：此决定书一式二份。经办人： 青岛市食品药品监督管理局年 月 日附件十：药品经营（零售）许可验收申请表 拟办企业名称：申请人： 填报日期： 年 月 日填报说明及报送材料1、申请人填写封面相关项目和表（一），报青岛市食品药品监督管理局。2、填写内容应准确完整，不得涂改。3、报送申请表及其它验收申请材料时，按规定填写并提交复印件，并提供原件对照。4、委托代理人办理申请的，委托人应提供委托授权书和被委托人的身份证复印件。5、材料申报，应统一使用A4纸，按顺序整理并标明目录及页码，装订成册。6、此表一式二份。附：（表一） 拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限企业质量负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限质量管理部门负责人（或质管员）技术职称学历从事药品经营管理工作年限联 系 人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数（含中药类）执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师营业场所面积（平方米）仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积设施设备营业场所设施设备仓储设施设备计算机（台）附件十一：企业负责人员和质量管理机构人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门 注:1、填写本表时,请将填写人员的相关复印件附后；2、质量管理机构人员填写时按实际职务填写；3、此表一式一份。附件十二：企业验收养护人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备注 注:1、填写本表时, 请将填写人员的相关复印件附后；2、此表一式一份。附件十三：企业经营设施、设备情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日营业场所及办公用房面积（平方米）营业用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积（平方米）备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积营业场所及仓库中其他设施和设备 填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”； 2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米；3、此表一式一份。附件十四： 开办药品零售（连锁门店）企业验收评定表项目存在问题项目存在问题第一部分71 829310411512613第二部分第三部分121324356现场验收意见验收人员签名组员：组员：申请人意见年 月 日组长： 年 月 日附件十五： 青岛市食品药品监督管理局药品零售（连锁门店）企业验收整改通知书编号：青食药监市200X000 号 ：根据你（单位）向我局提出的开办零售企业验收申请，按照有关标准组织验收，判定为不合格，你单位须对以下项目进行整改，整改完成后向我局提出复验申请，我局将对整改情况进行复验。1、2、3、经办人： 青岛市食品药品监督管理局年 月 日申请人： 年 月 日注：此通知书一式二份附件十六： 青岛市食品药品监督管理局同意开办零售药店批件 编号：QSYJSXB200XXXX号申请单位核准项目企业名称经营方式零售经营范围注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人主送单位抄送单位备注 青岛市食品药品监督管理局（章）200X年 XX月 XX日格 式 示 范 文 本一药品经营（零售）许可申请表申请日期：XXXX年XX月XX日 申请人王XX （盖章）邮政编码266000拟办企业名称青岛市市南区XXX大药房隶属单位无此项拟办企业注册地址青岛市市南区XX路XX号经济性质个体拟办企业仓库地址青岛市市南区XX路XX号经营方式零售拟经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。拟办企业法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业负责人XXX技术职称学历工程师大专从事药品经营管理工作年限6拟办企业质量负责人XXX技术职称学历主管药师大本从事药品经营管理工作年限7拟办企业质量管理部门负责人XXX技术职称学历执业药师大本从事药品经营管理工作年限8联 系 人XXX电话XXXXXXX传真XXXXXXX人员情况职工总数姓名职称及学历身份证号码质量管理XXX中专（药师）XXXXXXXXXXXXXXX验收人员XXX高中XXXXXXXXXXXXXXX养护人员XXX高中XXXXXXXXXXXXXXX药学技术人员姓名性别年龄学历职称工作年限身份证号码XXXXX执业药师XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX药师XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX药士XXXXXXXXXXXXXXXXX营业场所面积（平方米）100仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积25232注：此表一式一份格式示范文本二企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表姓 名XXX性别男近期1寸免冠照片出生年月1963.9学历/专业大专/药学 身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXX户口所在地XX市XX区XX路XX号住 址XX市XX区XX路XX号何时何地取得何种专业职称1999年在青岛市经青岛市人事局批准获主管药师职称工作简历注：1、此表由当事人分别填写； 2、此表不足另加附页；3、此表一式一份；4、质量管理机构人员填写时按实际职务填写。申请人（或单位）：（签字或盖章） XXX年XX月XX日格式示范文本三有无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明文件姓名有无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明文件企业法定代表人企业负责人XXX无质量负责人XXX无注：1、此表由当事人填写； 2、此表一式一份。 XXX（或单位）：（签字或盖章） XXX年XX月XX日 格式示范文本四药品经营（零售）许可验收申请表 拟办企业名称：青岛市市南区XXX大药房申请人： 王XX填报日期： XXXX年XX月XX日填报说明及报送材料1、申请人填写封面相关项目和表（一），报青岛市食品药品监督管理局。2、填写内容应准确完整，不得涂改。3、报送申请表及其它验收申请材料时，按规定填写并提交复印件，并提供原件对照。4、委托代理人办理申请的，委托人应提供委托授权书和被委托人的身份证复印件。5、材料申报，应统一使用A4纸，按顺序整理并标明目录及页码，装订成册。6、此表一式二份。附：（表一） 拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称青岛市市南区XXX大药房隶属单位无此项注册地址青岛市市南区XX路XX号经济性质个体仓库地址青岛市市南区XX路XX号经营方式零售经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人XXX技术职称学历工程师/大专从事药品经营管理工作年限6企业质量负责人XXX技术职称学历主管药师/中专从事药品经营管理工作年限7质量管理部门负责人（质管员）XXX技术职称学历主管药师/中专从事药品经营管理工作年限8联 系 人XXX电话XXXXXXX邮政编码266000人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师X11营业场所面积（平方米）100仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积25232设施设备营业场所设施设备仓储设施设备计算机（台）空调，货柜、柜台XX节温湿