肠痈(急性阑尾炎)的临床路径.doc

肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径 肠痈（急性阑尾炎：单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。中医诊断：第一诊断为肠痈。(TCD编码 BWV020) 西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（2） 诊断依据。1 中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.2-94）。（1）、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。（2）、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。（3）、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张。腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁右上方有触痛。（4） 、血白细胞总数及中性粒细胞增高。2 西医诊断标准根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著人民卫生出版社）（1）病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；（2）体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；（3） 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查尿蛋白酶源。（4） 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；（5） 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，行B超等检查；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。根据普通高等教育“十一五”国家级教材中医外科学1.诊断明确者，建议手术治疗。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗4.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为7-10天（五）进入路径标准。1. 第一诊断中医符合肠痈，TCD编码 BWV020。西医诊断符合急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码，ICD-10：K35.902K35.101K35.0032. 有手术适应证，无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（6） 中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能、肝肾功能；3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心电图；5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（8） 治疗方法1手术治疗：阑尾切除术。手术日为住院当天。术后标本送病理检查。术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。2选择用药抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。3、辨证施治。术后第一到三天开始（1）湿热内蕴证候：初起为上腹痛，或脐周围疼痛，或全腹部疼痛；经112（一般46）小时后转移至右少腹，呈持续性疼痛，痛处固定，压痛、反跳痛明显，伸直或牵拉右腿则痛增，病人行走时常将身体前弯，卧床时喜右髋轻屈位以减轻腹痛。伴食欲不振，恶心或有呕吐，大便次数增多。多有低热，或中等度发热，甚至高热。舌红苔黄腻，脉弦。治法：清热解毒，通里攻下，活血化瘀。方选：消脓汤加减金银花30g败酱草30g冬瓜仁30g紫花地丁20g 蒲公英20g大黄后下15g 当归15g 赤芍15g 香附10g黄柏12g 黄连12g 黄芩12g煎服法：每日一剂，每剂水煎取汁300ml，分三次口服。促进残余感染的吸收和肠道功能的恢复。（2）湿热未尽：症状：阑尾炎术后，已矢气排便，腹痛已消失，但食欲不振，或有轻微恶心及口干，精神欠佳，手术切口轻微疼痛。舌质淡红，苔微黄腻，脉濡或滑。治法：清热化湿健脾，佐以行气活血.方选：温胆汤合四逆散加减：黄芩10g 竹茹10g 陈皮10g 法半夏10g茯苓10g 白术10g 柴胡12g 枳壳10g赤芍10g 红花10g 木香10g 甘草6g煎服法：每日一剂，每剂水煎取汁300ml，分三次口服。4中药灌肠： 通里攻下、清热解毒，促进术后肠功能恢复。主要采用承气灌肠液术后行灌肠治疗，方剂如下：生大黄（后下）20g 芒硝30g 厚朴20g 枳实20g赤芍20g 木香10g水煎500ml，行灌肠。5红外线伤口照射，以促进伤口愈合四、穴位艾炙：双侧足三里、阑尾穴位艾炙以促进术后肠功能恢复。（九）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十）有无变异及原因分析。1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径表单适用对象：中医诊断：第一诊断为肠痈。 西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查。采集中医四诊信息 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 完成手术和术后病程记录 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 中医辩证予以中药口服 上级医师查房 观察患者切口有无血肿、渗血 完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱： 级护理临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片 手术医嘱长期医嘱： 级护理 术后半流食（如肠道功能未恢复则继续禁食） 抗炎治疗 穴位贴敷，伤口频谱治疗 中药汤剂日一剂临时医嘱： 中药灌肠长期医嘱： 级护理 术后半流食临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 中医治疗护理 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导 中医治疗护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名8 / 98时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-10天（术后第5-9天）主要诊疗工作 切口换药 观察进食情况及一般生命体征 必要时复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 抗菌药物：如体温，白细胞数正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 级护理 半流食临时医嘱： 复查血常规及相关指标（据情况）长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 出院主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察