医药学院教学课件酸碱平衡计算及病例正常值

单纯型酸硷紊乱小结 1 概念 根据原发病及方向命名 2 代偿变化规律 代偿变化与原发变化方向一致 代谢性酸中毒 pH HCO3 PaCO2 代谢性碱中毒 pH HCO3 PaCO2 呼吸性酸中毒 pH HCO3 PaCO2 呼吸性碱中毒 pH HCO3 PaCO2 3 基本特征 呼吸性 血液pH与其它指标变化方向相反代谢性 血液pH与其它指标变化方向相同 4 原因和机制 代酸 固定酸 及 HCO3 失 HCO3 代碱 HCO3 过量 及H 失 HCO3 呼酸 通气不足 CO2排出 H2CO3 呼碱 通气过度 CO2排出 H2CO3 5 代偿调节1 代谢性 各种机制都发挥作用2 呼吸性 急性主要为细胞代偿 慢性主要为肾脏代偿 6 对机体影响 呼酸对中枢神经系统影响要比代酸更严重 其它的与代酸相同 呼碱比代碱更易出现眩晕 四肢及口周围感觉异常 意识障碍和抽搐 与低钙和脑血管收缩有关 其它与代碱相同 酸碱平衡失调的判断 1 pH 结合病史判断是否存在酸碱平衡失调 2 根据原发改变或变化程度判断是代谢性还是呼吸性 3 用代偿公式计算判断是单纯型的还是混合型的 pH 碱中毒 酸中毒 正常或代偿型或混合型 呼碱 PaCO2 观HCO3 代碱 HCO3 观PaCO2 呼酸 PaCO2 观HCO3 代酸 HCO3 观PaCO2 二者变化方向不一致 是酸碱一致型 二者变化方向一致 观测代偿范围 在代偿范围是单纯型 否则是混合型 病例分析 糖尿病患者 昏睡 呼吸深快入院 体检 血糖 300mg dl空腹血糖正常值 130mg dL尿糖 尿酮体 血pH 7 0PaCO2 16mmHgAB 4mmol LBE 25mmol L 问 发生何种酸碱紊乱 根据何在 第一步 pH存在酸中毒第二步 病史代谢性酸中毒第三步 由于PaCO2和HCO3 变化方向一致 是否混合性 PCO2 1 2 HCO3 2 1 2 4 24 2 24 2预计PCO2 正常 PCO2 40 24 2 16 2 而实测值是16 正常代偿范围严重单纯性代谢性酸中毒 病例分析 肺心病患者 入院5天 经抢救后 pH 7 34 PaCO2 66mmol L AB 36mmol LNa 140mmol LCl 75mmol LK 4 5mmol L 存在何种酸碱紊乱 第一步 pH 轻度酸中毒第二步 判断酸原发性 PaCO2为原发性增高为慢性呼酸第三步 混合还是单纯性 计算代偿 AG 140 36 75 29 提示代酸存在 AG 29 12 17潜在HCO 3 实测 AG 53 HCO 3 0 35 PCO2 3 0 35 66 40 3 9 1 3mmol L预计值HCO 3 24 9 1 3 30 1 36 1潜在HCO 3不在预计值范围 提示有代碱存在4故本患者为 呼酸 代碱 代酸 同向 计算 代偿公式 PaCO2 1 2 HCO3 2 1 2 实际 正常 2 1 2 15 24 2 10 8 2预测PaCO2 40 PaCO2 40 10 8 2 29 2 2 27 2 31 2故该病人为单纯型代谢性酸中毒 预测HCO3 24 HCO3 24 12 5 7 5 11 5 16 5实际值在预计值范围 故该病人为单纯型呼吸性碱中毒 代偿公式 HCO3 0 5 PaCO2 2 5 0 5 20 2 5 10 2 5 2 3 代偿公式 HCO3 0 35 PaCO2 3预测HCO3 24 HCO3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒 2 PaCO2 0 7 HCO3 5 0 7 32 24 5 0 7 8 5 5 6 5预测PaCO2 40 PaCO2 40 5 6 5 45 6 5故该病人为单纯型代谢性碱中毒 方向相反 故该病人为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 第6题 2 方向相反 代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 HCO3 AG 8缓冲前HCO3 25 HCO3 33 正常实际PaCO2正常 故无呼吸因素影响 故该病人为AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 AG 140 95 25 20 16 故病人有AG增高型代谢性酸中毒 AG 20 12 8 3 代偿公式 HCO3 0 35 PaCO2 3预测HCO3 24 HCO3 30 1 36 1 1 AG 140 75 36 29 16 故病人有AG增高型代谢性酸中毒 AG 29 12 17 4 缓冲前HCO3 36 AG 53 预测HCO3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒 AG增高型代酸 代碱 第8题 第9题 2 方向相反 代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 1 AG 140 94 29 17 16 故病人有AG增高型代谢性酸中毒 AG 17 12 5 3 代偿公式 HCO3 0 35 PaCO2 3 1 AG 140 90 40 10 4 预测HCO3 33 45 3 实际HCO3 预测HCO3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒 代碱 第10题 K 代谢与酸碱平衡障碍之间的关系 碱中毒 H K K K H H 酸中毒 H K K K H H 高钾血症 低钾血症 血液 细胞肾小管上皮 尿液 原发性H 变化 H K K K H H 低钾血症 H K K K H H 碱中毒 酸中毒 血液 细胞肾小管上皮 尿液 原发性K 变化 高钾血症 病例三8岁女孩 严重腹泻四天 表情淡漠 对问题反应支离破碎 皮肤弹性下降 眼球下陷 脉搏114次 分 血压13 06 8 00kPa 90 60mmHg 呼吸深 26次 分 血球比积58 两肺 一 腹软无压痛 血液pH7 13 HCO3 6mmol L PaCO22 4kPa 18mmHg K 5 8mmol L 入院后静输5 葡萄糖700ml 内含10mmolKHCO3和110mmolNaHCO3 1小时后呼吸停止 脉搏消失 心前区可闻及弱而快的心音 复苏未成功 讨论题 1 该病孩发生了哪些水 电解质和酸碱平衡紊乱 为什么 2 治疗中为何给钾 3 治疗中有什么危险 为什么 病例六患者胡 女 24岁 因高热 腹泻4天住院 人院时体温39 9 呼吸深快 30次 分 血压14 7 10 7KPa 110 80mmHg 心率90次 分 烦躁不安 出冷汗 尿少 解灰白色粘液便 血象检查WBC6 7 109 L 淋巴17 多核45 杆状38 用庆大霉素24万单位静脉滴注 第二天病人体温高达41 80C 神智不清 皮肤发绀 呼吸表浅 40次 分 心率110次 分 血压6 7 4 0KPa 50 30mmHg 经用输液 吸氧 间羟胺等治疗 血压未回升 第三天病人皮肤出现瘀斑 并出现鼻腔出血 针眼及静脉切开处不断渗血 呕出大量咖啡色液体 出现柏油样大便 无尿 从导尿管导出血尿50ml 急查血 WBC2 4 109 L 淋巴50 中性46 杆状4 RBC2 5 1012 L 血小板14 109 L 凝血酶原时间3分 纤维蛋白原1 5 mol L 血涂片可见星形 三角形 半月形红细胞碎片 经输液输血 肝素等治疗未好转 血压测不到 病人昏迷 二次出现呼吸 心跳骤停 抢救十二小时无效死亡 血培养伤寒杆菌生长 讨论思考题 1 本病例的诊断是什么 有何根据 2 本例的疾病发展过程如何 3 本病例发生何种类型休克 其始动环节是什么 4 本病例入院时血压14 7 10 7KPa 110 80mmHg 心率90次 分 呼吸30次 分 烦躁不安 出冷汗 尿少 发生机理是什么 此时微循环有何改变 这些改变有何代偿意义 5 入院第二天本病例血压6 7 4 0KPa 50 30mmHg 神智不清 呼吸表浅 40次 分 心率110次 分 无尿 发绀 发生机理是什么 此时微循环改变如何 6 本病例第三天又合并什么病理过程 有何依据 其机理是什么 7 本病例出现多部位出血 其发生机理是什么 8 本病例血压继续下降的机理是什么 9 本病例RBC2 5 1012 L 涂片可见星形 三角形 半月形异形红细胞及红细胞碎片 说明什么问题 其机理如何 10 本病例发病过程中有哪些器官功能受累 请阐明依据 11 本病例是休克引起DIC 还是DIC引起休克 请阐明你的看法 病例七患者有十余年的风湿性心脏病史 曾多次住院治疗 近3月来又出现心慌 气闷 伴浮肿 腹胀 不能平卧 入院 体查 呈重病容 半坐卧位 颈静脉怒张 呼吸36次 分 两肺底可闻及湿性罗音 心界向左右两侧扩大 心率130次 分 血压110 80mmHg 心尖部可闻及 级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音 肝在右肋下6cm可及 有压痛 腹部有移动性浊音 骶部及下肢明显凹陷性水肿 腹腔抽出漏出液 血浆白蛋白22g L 球蛋白5g L 1 本病例出现哪个病理过程 属于哪一类型 其发生可能与哪些因素有关 2 患者出现水肿及腹水的机理是什么 3 患者出现呼吸急促 端坐呼吸 其发生机理是什么 4 患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大 请阐明其机理 5 患者心界扩大 心率130次 分 而血压正常 其发生机理是什么 6 拟出本病例的治疗原则 并说明理由 病例九某男 52岁 主诉3天前进食牛肉0 25kg 事后出现恶心 呕吐 神志恍惚 烦燥不安而急诊入院 患者患慢性肝炎已十余年 常有上腹不适 食欲不振症状 检查肝肿大1cm 4年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤 巩膜黄染 大便稀烂 近4个月来 进行性消瘦 四肢无力 面色惟淬 皮肤粗糙 皮肤 巩膜黄染加深 鼻和齿龈易出血 间有血便 3天前因进食牛肉半斤多 事后出现恶心 呕吐 神志恍惚 烦燥不安而急诊入院 既往嗜酒 日饮酒量半斤以上 常年不断 无疟疾史 无血吸虫疫水接触史 体检 神志恍惚 步履失衡 烦躁不安 皮肤巩膜深度黄染 腹稍隆起 肝右肋下恰可触及 质硬 边钝 脾左肋下3横指 质硬 有腹水征 心肺无特殊发现 食道吞钡X线显示 食道下段静脉曲张 实验室检查 胆红素34 2 mol L SGPT120u L 血氨88 mol L 入院后经静脉输注葡萄糖 谷氨酸钠 酸性溶液灌肠 控制蛋白饮食 补充维生素和抗感染治疗措施 病情好转 神志转清醒 入院后第5天 患者大便时突觉头晕 虚汗 心跳乏力 继之昏厥于厕所内 被发现时面色苍白 脉细速 四肢湿冷 Bp8 0 5 3KPa 60 40mmHg 经输血补液抢救血压回升 病情好转 第6天 患者再度神志恍惚 烦躁不安 尖叫 有朴翼样震颤 肌张力亢进 解柏油样大便 继而昏迷 此时血压20 8 0kpa 150 60mmHg 皮肤巩膜深度黄染 胆红素85 mol L SGPT160u L 血氨104 mol L 经降氨后血氨降至62 mol L 昏迷等症状无改善 乃静滴左旋多巴约近五周 病人神志转清醒 住院第47天 症状基本消失出院休养 讨论思考题 1 本病例主要发生什么病理过程 依据何在 2 本病例的病理过程属何类型 有无诱因 其诱因是什么 3 住院第5天病者出现的病理过程对加剧本病例的主要病理过程起何作用 可用哪种学说加以解释 4 找出本例的降氨措施 为何当血氨下降至62 mol L之后 昏迷能被左施多巴逆转 病人症状基本消失 病例十何某 女 40岁 诉呕吐 腹泻 肾区疼痛伴无尿3天入院 患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病 服后3小时出现腹痛 2小时内水样便5次 呕吐带血丝内容物 起病8小时后畏寒 低热 血压10 1 5 3KPa 76 40mmHg 呕吐 腹泻停止 经输注糖盐和葡萄糖3000ml后血压回升 但3天来肾区疼痛 总尿量少于50ml 经利尿剂治疗无效 体检 T37 P90次 分 Bp19 7 10 9KPa 148 82mmHg 神清 面部浮肿 灯下未见皮肤 巩膜黄染 心音低钝 心率90次 分 双肺未闻及干湿性罗音 腹胀 肝脾未及 双肾区叩痛 腹水症阳性 四肢浮肿 实验室检查 Hb166g L RBC3 35 1012 L WBC7 4 109 L 中性77 淋巴22 酸性1 尿蛋白 RBC0 8 HP WBC2 4 HP BUN2 4mmol L 入院第5天升至35 6mmol L 血鉀11 8mmol L 血气 pH7 23 PaCO26 0Kpa 45 4mmHg PaO213 7Kpa 102 6mmHg BE 8mmol L HCO3 19 3mmol L 心电图检查 右束支传导阻滞 病人入院第6天死亡 病理报告 肾小管上皮细胞变性坏死 思考题 1 本病例服食鲩鱼胆汁中毒后出现什么病理过程 是功能性还是器质性 通过什么机制产生这一病理过程 2 本病例尿量变化反映病人处在病情的什么阶段 在此阶段病人出现什么机能代谢变化 病人死亡的主要原因是什么 3 本病例出现腹水 四肢浮肿 颜面浮肿的发生机理是什么 病例十一吴某 女性 35岁 反复浮肿20年 尿闭一日入院 患者20年前患急性肾小球肾炎 以后反复出现眼睑浮肿 服中草药后浮肿暂消 6年来排尿次数增多 每昼夜十余次 夜尿4 5次 24小时尿量约2000ml 每因劳累则感头晕 眼花 心悸 气促 但无畏寒 低热 盗汗 咳嗽 腰酸痛 尿频 尿急和尿痛等病史 曾到某院检查 Bp19 3 13 3KPa 145 100mmHg 血红蛋白40 70