护理查房ppt.ppt

一例双侧椎动脉支架植入术的护理查房重庆三峡中心医院神经内科梁先菊 病人的基本情况 冉仕均 43床 男 77岁 入院前3天患者无明诱因出现头痛 为后枕部隐痛 呈持续性 与体位改变无关 无眩晕 无视物模糊 自行服用散利痛 病毒灵及黄连素后感好转 6小时前因少量饮酒后出现枕部锥刺放电样疼痛 数秒钟发作一次 在服用药物后无缓解 病后送到我院急诊科就诊 完善ct后以 头痛待查 于2012 11 203 09收入我科 患者既往有特发性震颤4年 胃溃疡1年 1989年阑尾切除术 2001年跟骨植骨术 入院时t 36 1 c p63次 分 r18次 分 bp172 70mmhg 神志清楚 痛苦表情 查体合作 自主体位 步态正常 入院后给予 1 神经内科护理常规 二级护理 监测血压 2 洛芬待因加巴喷丁天麻素头痛宁止痛 谷红改善循环 甲钴胺营养神经 奥美拉唑抑酸 3 完善相关检查 于2012 11 4治疗上相继加用阿司匹林 泰嘉抗血小板 阿伐托他叮降血脂治疗 以及给予一清胶囊口服保持大小便通畅 于2011 11 7在局部麻醉下行双侧椎动脉支架植入术 术中顺利 返回监护室给予抗凝治疗并加用低分子肝素纳 2天后转出监护室治疗 目前患者精神食欲尚可 病史汇报 1 肾功能尿素9 0mmol l 血常规示嗜酸性粒细胞8 8 psa特异性抗原0 475ng ml 输血相关传染源 凝血象 尿常规 糖化血红蛋白 肝功 血脂未见异常 2 胸片右肺上部少许纤维硬结灶 主动脉硬化 胸椎退行性变 腹部彩超 泌尿系彩超示前列腺内强回声 3 头颅ct提示 右侧脑室旁 右侧丘脑及基底节区多发腔隙性梗塞灶 脑萎缩 右侧顶骨局部密度减低 双侧额窦及右侧上颌窦局部粘膜增厚 4 心电图示窦性心动过缓 电轴右偏 完全性右束支传导阻滞 5 tcd示右侧大脑中动脉血流速度增快 左侧椎动脉血流速度减慢 脑电图提示轻度异常 6 上消化道造影示返流性胃窦炎 7 128ct示右侧脑室旁 右侧丘脑及基底节区多发腔隙性梗塞灶 脑萎缩 双侧大脑后动脉 右侧大脑中动脉m1段粗细不均 左侧颈总动脉下端非钙化斑块形成 官腔中都狭窄 左锁骨下动脉 双侧颈总动脉 左侧颈内动脉起始部多发性混合斑块 管腔轻中度狭窄 双侧颈内动脉虹吸端钙化斑块 右侧椎动脉起始部重度狭窄 左侧椎动脉较对侧细 以颅内段明显 双侧椎动脉颈段明显 病人的检查化验情况 有外伤的危险 与曾经跟骨植骨术有关 特发性震颤疾病有关 与头痛 头昏 乏力有关 舒适的改变 与脑部供血不足有关 特发性震颤疾病有关 焦虑 对疾病的预后担扰 与住院造成家庭经济负担加重 环境改变有关 睡眠型态紊乱 入睡困难 易醒 多梦 与住院造成环境改变 生活习惯改变有关 潜在并发症 再狭窄的可能 护理问题与相关因素 有头晕或头痛症状发生时 嘱病人卧床休息 保持病室安静 避免大声喧哗 操作轻柔 尽量减少不良刺激 以免诱发和加重眩晕 嘱病人避免突然改变体位 改变体位时 动作宜迟缓 尤其转动头部时 更应缓慢进行 将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方 将信号灯置于床头 听到铃响立即予以答复 保持周围环境中没有障碍物 注意地面要防滑 以防跌倒 教会病人使用辅助设施 如扶手 护栏等 病人入厕 沐浴或外出时有人陪伴 加强巡视 必要时给予帮助 有外伤的危险采取的措施 保持病室安静 提供充足的休息时间 便于病人心情放松 舒适入睡 病人主诉头晕时应立即给予反应 如承认病人的感受 关心和安慰病人 指导病人采取放松技术 如想象和回忆自己最开心的事情 做深呼吸 听轻音乐等 达到缓解头晕的目的 遵医嘱用扩张血管药 改善循环 达到治疗目的 密切观察病人头晕头痛发作持续的时间及次数 观察药物的疗效和副作用卧床休息 加强基础护理 协助病人满足其生活需要 有外伤的危险采取的措施 安慰关心病人 使其消除紧张恐惧心理 必要时遵医嘱使用镇静药 病人如出现呕吐时 用手托住病人头部 使其增加舒适感 病人呕吐完毕后 及时清除呕吐物 协助病人漱口 更换干净被服 保持床单整洁 干燥 遵医嘱静脉输液 遵医嘱使用止吐药 多巡视观察病情变化 记录呕吐物的量 性质 次数等 必要时送检 加强基础护理 满足病人需要 舒适的改变采取的措施 认识到病人的焦虑 承认病人的感受 对病人表示理解 主动向病人介绍环境以及同病室的病友 消除病人的陌生和紧张感 耐心向病人解释病情 消除心理紧张和顾虑 使其积极配合治疗 加强与病人的语言交流 多与病人沟通 建立良好的护患关系 增加病人的信任感和安全感 多与家属沟通 取得家属的合作 给予病人良好的社会支持系统 消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感 用通俗易懂的语言简明扼要地对病人进行诊断和手术检查等的解释 协助病人认识他的焦虑 以便主动采取调整行为 说话的速度要慢 语调要平静 尽量解答病人提出的疑问 护理病人时 保持冷静和耐心 尽量满足病人的需要 将病人安排在安静舒适的房间 避免与其他焦虑的病人接触 指导病人使用放松技术 如缓慢的呼吸 全身肌肉放松 听音乐等 必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物 焦虑采取的措施 安排有助于休息 睡眠的环境 保持周围环境安静 避免大声喧哗 关闭门窗 拉上窗帘 病室内温度适宜 被子厚薄适度 尽量不开床头灯 可以使用地灯 帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式 尽量安排能共处的病友同室 有计划地安排护理活动 尽量减少对病人睡眠的干扰 在病人休息期间减少不必要的护理活动 让病人对预期的干扰有心理准备 提供促进睡眠的措施和方法 减少睡前的活动量 睡前可喝一杯热牛奶 避免饮咖啡和浓茶等 听轻音乐 给予娱乐性的读物 热水胞脚 洗热水澡 背部按摩 指导病人使用放松技术 如深呼吸 全身肌肉放松等 睡眠型态紊乱采取的措施 在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量 尽量减少白天的睡眠次数和时间 安排病人和他人交谈的机会 以帮助其减少睡眠的需要 考虑病人晚间的必要活动 如把便器放在床旁 遵医嘱给予镇静催眠的药物 如安定等观察药物效果 安慰关心病人 增加病人与工作人员之间的相互信任 消除其焦虑心理 睡眠型态紊乱采取的措施 做好出院宣教健康教育 要求出院后定时随访 按照医嘱服用药物 医务人员做好患者的联系方式 便于以后与患者联系 做好随访记录 告知发生病情变化的及时处理 在最短的时间送至医院就诊 潜在并发症采取的措施 1 病人是否发生受伤 病人及家属能否正常采取防护措施 周围环境是否安全 2 头晕头痛持续时间 次数是否减少 程度是否减轻 病人感觉是否较前舒适 恶心 呕吐症状有否减轻或消失 病人是否清洁 舒适 感到满意 3 病人情绪有否好转 病人焦虑改善的程度 4 病人能否叙述妨碍睡眠的原因及促进睡眠的方法 病人睡眠质量及时间有否改善 5 病人及家属能知晓如果发生病情变化应该怎样处理 护理评价 需掌握的重点知识 1 支架术后护理 2 并发症的观察 3 出院健康指导 1 支架术后护理 1 2观察股动脉穿刺的局部情况 1 1生命体征的观察 1 4体位和饮食 1 3严密观察出血倾向 1 1生命体征的观察术后持续心电监护24 48小时 严密观察患者神志 瞳孔变化及头疼情况 注意有无颅内高压症状 1 支架术后护理 1 2观察股动脉穿刺的局部情况术侧肢体制动6 8小时 护士应密切观察穿刺点有无出血情况 动脉鞘拔除加压包扎后 应严密观察伤口敷料情况 穿刺部位有无出血 周围有无渗血及皮下血肿 严密观察足背动脉博动及下肢皮肤温度和皮肤色泽 询问患者有无下肢疼痛现象 若手术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛明显 皮肤色泽发绀 提示有下肢栓塞可能 迅速松开加压包扎绷带 症状很快消失 主要是由于包扎过紧 压力过大 影响下肢动脉的充盈及静脉的回流 应重新包扎 1 支架术后护理 1 3严密观察出血倾向术前 术后应用抗凝药物期间注意出 凝血指标的监测 观察患者有无牙龈 口腔和鼻出血等情况 观察患者的大小便 呕吐物及皮肤黏膜有无出血倾向 必要时可以调节药物的剂量 1 支架术后护理 1 4体位和饮食患者术后平卧24小时 局麻术后4小时可进半流质饮食 由于介入治疗过程中 应用非离子型造影剂的量比较大 为了加快排泄速度 术后应鼓励患者多饮水 适量补液 以利造影剂排除体外 1 支架术后护理 2 并发症的观察 心律失常 低血压 血栓形成和斑块脱落 急性脑缺血发作 血管痉挛 穿刺点并发症 2 1心律失常 由于支架或球囊对迷走神经的刺激 术中可能出现心率下降 因此扩张前或支架释放前如心率低于60次 分 需先静脉推注阿托品0 5mg 1mg 预防由于刺激颈动脉窦引起的迷走神经兴奋性增高 心率下降 对于阿托品治疗无效者 可请心内科会诊 2 并发症的观察 2 2低血压 有些患者术中 术后会出现血压降低 术后可先给予胶体液500ml 观察2小时 如下降超过40mmhg 可给予阿托品 持续血压不升者 可持续静脉泵入多巴胺维持24小时 72小时 2 并发症的观察 2 3急性脑缺血发作 对于一侧颈内动脉闭塞 另一侧颈内动脉高度狭窄者 术中由于球囊扩张暂时阻断颅内供血 导致急性脑缺血发作 可出现一过性黑蒙 呼吸困难 胸闷等不适 要求球囊扩张时间要短 如出现不适术后要镇静 可属患者用例咳嗽或者拍打患者心前区 症状一般会缓解 患者趋于平静 有时可采取全麻 但全麻不能观察患者体征的变化 2 并发症的观察 2 4血管痉挛 术中导管 导丝的操作可引起血管痉挛 尤其是目前大多数病例都要求在操作中使用脑保护装置 更加容易造成狭窄远端血管的痉挛 可在术中应用罂粟碱30mg加入50ml生理盐水中缓慢静脉推入 2 并发症的观察 2 5血栓形成和斑块脱落 支架术中导管 导丝的操作 及支架膨胀或球囊扩张时都会诱发血栓形成 斑块脱落 造成远端脑血管闭塞 术中全身旰素化 在支架置入前或球囊扩张前给予10万 20万单位尿激酶 可预防血栓形成 使用保护装置后栓子脱落的风险已降至2 左右 2 并发症的观察 2 并发症的观察 血肿 血管夹层或闭塞 假性动脉瘤 动静脉瘘 穿刺点并发症 2 6穿刺点并发症 血肿 原因是穿刺点过高 导管或导丝损伤髂动脉所致 穿刺点过高可造成穿刺时因股动脉后壁穿透血液流入腹腔 同时因血管后壁缺乏坚韧的组织支持而不能有效的压迫 导管导丝刺激损伤髂动脉 特别是髂动脉本身的疾病如动脉粥样硬化或动脉瘤存在 如有后腹膜血肿存在必须请外科医生 假性动脉瘤 原因在于反复的穿刺 穿刺时穿刺股动脉后壁及累及股动脉分支 股动脉压迫不当 术后压迫时间不够 过早负重动静脉瘘 原因是穿刺点过低血管夹层或闭塞 多见于穿刺针 导管 导丝进入内膜下未及时发现 这种情况因内膜破口位于血管夹层的远端 而血管夹层位于近心端 如没有导管的刺激一般不会扩大 但如果夹层太深会累及对侧大血管供血 这时应马上造影并请外科医生会诊 2 并发症的观察 动静脉瘘 穿刺点过低 3 出院健康指导 功能锻炼 遵医嘱按时 合理用药 饮食指导 保持良好的习惯 健康指导 3 1功能锻炼 对于有肢体活动障碍的患者 应指导其积极进行功能锻炼 要循序渐进 适当锻炼 避免过度劳累 3 出院健康指导 3 2饮食指导 嘱患者注意饮食健康 低盐 低脂 高蛋白饮食 多食新鲜水果蔬菜及含蛋白质丰富的食物如瘦肉 鱼肉 豆质品等 3 出院健康指导 3 3遵医嘱按时 合理用药 支架置入术后 患者需长期口服抗凝药物 护士应严格遵照医嘱指导患者用药 告知患者用药时间 剂量及可能出现的不良反应 如服药期间出现皮肤黏膜或尿便出血以及身体的其他部位出血 应立即停药并与医生或医院联系 并定期监测血压变化 如出现头痛 头晕 肢体活动障碍等情况及时来院就诊 3 出院健康指导 3 4嘱患者戒烟限酒 避免情绪激动 保证充足的睡眠 保持心情愉快 定期复查 3 出院健康指导 思考题1 怎样才能有针对性的进行观察呢 2 为什么要不定时观察术后患者呢 谢谢 1 怎样才能有针对性的进行观察呢 为什么要不定时观察术后患者呢 认真做好护理记录 严格交班制度 介入诊疗的病人回到监护室后 护理人员要认真的做好记录并严格执行交接班制度 对于特殊治疗的病人 一定要做好床头交接班 这样在观察期间才能做到重点观察 观察范围 行股动脉穿刺者应观察上至两髂前上棘连线 下至该侧大腿下1 2伤口范围 按压方法为 以左手环指 中指和食指沿股动脉走行按压 三指均在皮肤穿刺点近心端 中指约为血管穿刺处上方 以髂骨为着力点 力度以能够及肢端动脉搏动为宜 局部按压 分钟 三个时间的掌握护理措施 制动时间 6 8h 穿刺后 h内必须制动 h后可缓