哮喘预防及舌下脱敏的体会

1 哮喘预防及舌下脱敏的体会 2 目前 随着经济发展 社会的进步 感染性疾病越来越少 非感染性疾病 尤其是变态反应性疾病 越来越多 3 哮喘是一种过敏性疾病过敏性疾病是怎么产生的呢 遗传患者本人的过敏素质过敏原的接触 4 其他过敏性疾病与哮喘的关系 遗传因素 特异性湿疹 胃肠疾患 过敏性鼻炎 过敏性哮喘 慢性 复发性骨质炎 过敏性疾病的进展过程 5 2005年世界变态反应组织 WAO 流行病学调查结果显示 约有22 人口患有IgE介导的过敏性疾病 WAO将2005年7月8日定为第一个世界过敏性疾病日 主题为 重视和预防过敏性疾病 根据世界卫生组织 WHO 的一份报告 全球有3亿人患有哮喘 这个数字还在以每年5 的速度增长 过敏性疾病的流行病学 6 世界哮喘日主题1998年12月11日帮助我们的儿童呼吸2000年5月8日让人人正常呼吸2001年5月3日联合起来战胜哮喘2002年5月7日认识哮喘2003年5月6日重视哮喘 健康生活2004年5月4日重视哮喘 减轻负担2005年5月3日重视哮喘 认识过敏性鼻炎2006年5月2日满足哮喘患者的需要2007年5月1日哮喘是可以控制的2008年5月6日哮喘是可以控制的 7 MasoliM etal Allergy2004 哮喘发病率世界地图 8 MasoliM etal Allergy2004 哮喘病死率世界地图 36 7 严重哮喘 36 中度哮喘 31 轻度哮喘 33 Robertson PediatrPulmonol 1992 哮喘死亡与疾病严重度的关系 10 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 目前公认的是慢性炎症学说 11 得了哮喘怎样防治 全球哮喘防治创议 globalinitiativeforasthma简称GINA方案 已经制定了14年 又多次做了修改 每年还有多次的会议交流 12 哮喘管理计划的六个部分 教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度避免和控制哮喘的触发因素建立长期管理的药物治疗计划建立管理哮喘发作的方案提供规律性的随访护理 13 哮喘控制的标准 最少或没有症状 包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊而去看病或去医院最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常PEF接近正常最少或没有药物副作用 哮喘指南2003 无夜间症状无活动和运动受限无日间症状无需使用缓解药物肺功能接近正常无哮喘急性加重 哮喘指南2006 14 目前治疗中还存在许多误区口服激素 滥用抗生素哮喘缓解期不使用或间断使用控制药物单用支气管扩张剂等等治疗哮喘的屡见不鲜 还有许多人千方百计寻找 特效 或 根治 的方法 为了迎合病人这种有病乱求医的心理状态 社会上某些人打出 根治 祖传秘方 等种种招牌 受骗者大有人在 15 钟南山院士贺辞 全国健康教育经验交流会近10年来 由于医疗体制改革的缺陷 我国大多数医院为了维持医院的运转和收入 往往重治轻防 重医疗技术轻健康教育 这样作为医院的主要任务之一 医疗预防和社区健康教育常被忽视 就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说 虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段 而且将防治重点放在预防发作上 这样可以使80 以上的患者获得良好控制 但是 在我国约2000万的患者中 粗略统计 仅有20 30万患者接受过规范防治知识的教育 绝大多数患者仍处于平时不防 发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法 因而病情越来越重 大多数患者发展成为顽固性哮喘 丧失劳动能力 增加医疗负担 劳民伤财 16 哮喘的致病因素及诱发因素 遗传 免疫 神经精神因素环境因素过敏原 室内变应原 室外变应原 吸烟 空气污染二氧化硫 显微镜下的尘埃螨 呼吸道感染 职业致敏物质 运动和过度通气 气候变化 食物和食物添加物和药物 卫生假说 17 1 过敏性因素 遗传 病人有特异性过敏体质 接触相应的过敏原可诱发哮喘 2 非过敏性因素 感染 上呼吸道感染及细支气管炎 环境污染 工业性刺激物及生活刺激物 化学品或药物 解热镇痛药 非类固醇性抗炎药 亚硫酸盐 肾上腺拮抗剂 心血管病 运动 特发性 内源性 18 全球哮喘防治指南强调哮喘必须早治早防 提倡三级预防 一级预防 发病前防止疾病发生的措施 在孕期避免接触可能致敏物质 二级预防 对于已有初发过敏病变如 婴儿湿疹 过敏性鼻炎 的患者应予H1受体拮抗剂 抗组胺的药物来防止远端病变 如哮喘 的发生三级预防 防止疾病加重和发生后遗症 规范化治疗哮喘 有的哮喘患者需改变职业 更换居住地 如螨过敏患者迁居高寒地带 19 一级预防 发病前防止疾病发生的措施 在孕期避免接触可能致敏物质 采用一级预防方法对预防哮喘的发生有相当大的潜力 我们应注意适当避免室内变应原的接触 特别是尘螨 避免吸烟 尤其对婴幼儿更为重要 任何年龄都应避免与汽车排放的尾气相接触 20 一级预防的策略利用一级预防策略旨在调节可导致高危人群发生哮喘的环境比改变其遗传成分更有可能 这样的环境控制可能仅适用于高危婴儿 而对其他的患者来讲 还需要研究其他的一级预防措施 如改善室内环境 减少妇女吸烟及妊娠期被动吸烟 减少室外环境的污染 改善工作环境 调整孕妇的护理及营养 减少早产儿 足月小样儿的出生率 设法改善营养状况及托幼机构的拥挤想象 减少呼吸道感染的发病率 合理膳食 尤其对过敏体质的婴幼儿可给与部分水解蛋白或完全水解蛋白奶粉 21 二级预防 对于已有初发过敏病变如 婴儿湿疹 过敏性鼻炎 的患者应予H1受体拮抗剂 抗组胺的药物来防止远端病变 如哮喘 的发生给与药物性和非药物性干预 积极治疗过敏性鼻炎 可以减少哮喘的发作 因此治疗哮喘要先治疗过敏性鼻炎 鼻吸入激素是治疗过敏性鼻炎的主要药物 二级预防 治疗过敏性疾病 包括过敏性鼻炎 22 过敏性鼻炎与哮喘的关系 哮喘是过敏性鼻炎的常见并发症 常常和过敏性鼻炎同时存在 过敏性鼻炎和哮喘之间有着极为密切的关系 患过敏性鼻炎的人中 哮喘的发生率为20 38 而在一般人群中仅为2 5 患哮喘的人中 过敏性鼻炎的发生率高达78 而在一般人群中仅5 20 23 过敏性鼻炎及其对哮喘影响 鼻和下呼吸道粘膜在结构上有很多的相似之处 许多流行病学研究资料表明 哮喘和鼻炎常发生于同一患者 多数过敏性和非过敏性哮喘患者同时患有鼻炎 很多鼻炎患者同时患有哮喘 过敏性鼻炎不但与哮喘有关 也是哮喘的一个危险因素 哮喘和鼻炎常同时存在 从而支持一个呼吸道 一种疾病的概念 oneairway onedisease 因此在考虑鼻炎或哮喘诊断时 对上 下呼吸道均应进行检查评估 24 鼻内用糖皮质激素 抗炎抗过敏作用 二丙酸蓓氯米松 伯克纳 70年代 50ug 喷 200喷 支 布地奈德 雷诺考特 80年代 64ug 喷 60喷 支 丙酸氟替卡松 辅舒良 90年代 50ug 喷 120喷 支 糠酸莫米松 内舒拿 90年代 50ug 喷 60喷 支 25 三级预防包括 积极规范化的治疗哮喘 26 27 吸入激素治疗在哮喘 鼻炎治疗中的地位 吸入治疗是哮喘治疗 无论是急性发作期 还是维持期 的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物变应性鼻炎治疗的一线药物也是吸入性糖皮质激素 鼻用抗组胺药 ARIA指南2008新修改的方案 28 治疗以达到哮喘控制 初始治疗方案的选择 2006GINA 以前未经治疗 初诊时症状严重 提示哮喘未控制的患者 起始治疗应从第3级 即低剂量ICS LABA开始 29 GINA推荐的治疗方案 全球哮喘防治创议 GINA2002年 快速缓解用药 30 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 哮喘治疗模式 六字方针 2006GINA 哮喘控制至少还需要维持原治疗方案3 6个月 才能逐渐逐步降级治疗 其目标是减少治疗直到需要最少的药物来维持控制 31 治疗以达到哮喘控制 调整治疗原则 2006GINA 32 理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点 特点脂溶性高 能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久 受体半衰期长 局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高且无活性代谢产物 益处迅速起效发挥抗炎作用 避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少 33 抗炎活性 作用强度 地塞米松1丙酸倍氯米松600倍布地奈德980氟替卡松1200 首过代谢失活率丙酸倍氯米松70 布地奈德89 氟替卡松99 34 全身循环 全身性副作用 PJBarnes N Eng J Med 1995 全身生物活性 80 90 在储雾罐 口咽部少部分咽下 10 20 在肺部沉积 胃肠吸收 经肝脏首过效应失活 吸入皮质激素的代谢途径 35 激素的给药途径不同不良反应是不同的 口服高血压糖尿病溃疡病生长抑制肥胖肌萎缩骨质疏松肾上腺皮质抑制 吸入口咽炎口咽念珠菌病声音嘶哑可能的全身作用 大剂量时 36 控制药物 吸入性糖皮质激素 ICS ICS是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物 为达到哮喘临床控制 与增加ICS剂量相比 首选在ICS基础上添加另一种控制药物 如LABA 治疗 GINA2006修订版 吸入性糖皮质激素每日等效剂量 估计值 GINARevised2006www ginasthma org 37 通过我们管理的大量病人发现 只要按照GINA方案 选择合适的台阶 达到控制后巩固3 6个月 再下台阶 绝大部分病人可以达到完全控制和良好控制 38 达到哮喘控制的时间过程 100 年 改善 天 周 月 Woolcock ERS2000 长治才能久安 39 哮喘及过敏性疾病的治疗 脱敏治疗 药物治疗 患者教育 避免接触过敏原 Disease Allergy 40 但仅用吸入激素治疗还有不能完全解决的问题 吸入激素治疗虽起效快 能迅速缓解症状 但维持时间短 并且需要长期用药 停药后接触过敏原易复发 不能去病因治疗 41 常见过敏原 食入性 牛奶 鱼虾 鸡蛋 吸入性 尘螨 花粉 宠物皮毛 真菌 接触性 油漆 农药 清洁剂 化妆品等等 尘螨是诱发过敏性哮喘 鼻炎最重要的过敏原 70 80 的哮喘患者对尘螨过敏 42 如何避免过敏原1 屋尘螨变应原 每周用热水洗涤床单和毯子 并烘干和晒干 枕头和褥垫用不透气的外罩包起来 取走地毯 使用塑料 皮革或简单的木制家具 以代替纤维填充的家具 如可能时 用带滤网的吸尘器 2 烟草烟雾 不论病人本人吸烟或被动吸烟 远离烟草烟雾 病人及家属都不应吸烟 3 有皮毛的动物带来的变应原 从家中移走动物 或至少应使它们离开卧室区域 4 蟑螂变应原 经常彻底的清扫房屋 使用喷雾杀虫剂 但应确保病人在喷洒过程中不在屋内 5 室外花粉和霉菌 在花粉和霉菌数量高峰期 应管好门窗呆在室内 到沿海地区度假 戴太阳镜 防止花粉进入眼睛6 室内霉菌 降低室内温度 经常打扫所有潮湿区域 43 特异性免疫治疗 脱敏治疗 对难以避免的过敏原 可以采用特异性免疫治疗 目前对特异性免疫治疗越来越认可 被认为是一个唯一的去病因的方法 2008年第一次将变应原特异性免疫疗法 SIT 写入修改的GINA方案中 认为此方法可减轻哮喘症状和降低气道高反应性 但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价 SIT应该是在严格的环境控制和药物治疗前提下进行 44 让患者由低剂量开始接触变应原制剂 剂量逐渐增加 达至维持量后持续足够疗程 刺激机体免疫系统的sIgG4浓度明显上升 产生对该变应原的耐受 当患者再次接触该变应原时 不再产生过敏症状或过敏症状明显减轻 OhashiY ActaOtolaryngolSuppl1998 特异性免疫治疗specificimmunotherapySIT SIT短期疗效不及药物治疗 长期疗效明显高于后者 45 脱敏治疗的益处 WHOpositionpaper Allergy1998 53 1 42 SIT是 唯一可以影响过敏性疾病基础机制 从而改变其自然进程的治疗方法 显著改善生活质量 疗效可持续多年甚至终生 预防过敏性疾病进展 46 两种有效给药途径 皮下注射舌下含服 47 脱敏治疗脱敏治疗就是通过注射 或舌下含化特异性过敏原疫苗 从能耐受的小剂量开始 并规律性地增加剂量 直至最大耐受量 从而达到再接触过敏原也不发病或症状明显减轻的目的 在欧洲 大约有98 的病人用过敏原疫苗进行脱敏 脱敏成功的前提是病人的合作 医生的经验和专业技能及过敏原的质量 48 吸收良好 疗效确切可能引起严重的过敏反应惧怕打针 尤其儿童用药受时间 场地限制 皮下特异性免疫治疗特点 SCIT 传统免疫疗法 皮下注射1911年Noon和Freeman首先用于治疗 枯草热 49 1986年Scadding和Brostoff首先使用舌下含服变应原制剂来治疗变应性鼻炎 经过20年的发展史 至今为止有大量的文献证实舌下含服疗效明确 目前已被欧洲各国广泛使用 与皮下注射相比 舌下含服增加了服用频率 降低了浓度梯度 出现不良反应时易于调节 安全性高 舌下含服用药方便 不受用药时间 场所的限制 由于舌下脱敏的疗效和安全性 2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏方法 50 疗效确切安全性高消除恐惧心理不受时间 场地限制 用药方便 依从性高 舌下特异性免疫治疗特点 SLIT 新的免疫疗法 由于舌下脱敏的疗效和安全性 2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏方法 51 粉尘螨滴剂商品名 畅迪 粉尘螨变应原活性蛋白的浓度 1 5号浓度依次递增 52 畅迪剂量时间表 儿童维持量 成人维持量 53 畅迪使用方法 症状控制时开始治疗 滴于舌下 含1 3分钟后吞咽每日1次 固定时间用药疗程 维持量至少2 3年 54 特异性免疫治疗人群的推荐 55 临床应用畅迪的适应症 变应性鼻炎和 或轻 中度过敏性哮喘患者 过敏性皮炎 结膜炎 肠炎未经临床试验粉尘螨过敏原阳性 首要条件 建议选择年龄在4岁以上的患者 56 畅迪的禁忌症 呼吸道发热性感染或炎症 哮喘发作期 此时进行脱敏治疗增加了患者体内的变应原 可能会加重病情 同时服用 2受体阻滞剂或血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂的人群 肺结核活动期 肾功能严重低下或急慢性心血管功能不全 严重精神紊乱 患者不能配合进行长期的舌下脱敏治疗 各种自身免疫性疾病 57 处方前注意事项 在处方前 必须进行变应原检测保证病人为粉尘螨过敏的变应性疾病患者 疗效 皮试检测血清学检测sIgE在缓解期开始用药 若病人处于发作期需要先给症状控制药物首次用药 为安全起见最好留观10分钟以上 58 治疗中注意事项 在患者开始免疫治疗时应注意的事项 在舌下脱敏期间 应尽量避免接触相关变应原 在治疗初期应当将脱敏治疗和对症药物治疗联合应用 对于不能自行服药的儿童 需要告知家长亲自将药物滴在患儿舌下 在家长监督下含服1 3分钟 然后咽下 置于儿童不宜触摸的地方产品说明书上未注明的不良反应 患者应立即告知治疗医师 电话联系 或至医院就诊 59 安全性 极少数患者在递增期治疗阶段可能会出现轻微的不良反应 可表现为皮疹 胃肠道不适 疲劳或轻度过敏症状加重 以皮疹较多见 不良反应大多可自行缓解 若患儿服药后出现不良反应 应根据情况调整第二天的用药量 减量或停药 60 不良反应的处理 不良反应大多在递增期出现 为轻微疲劳 无需停药 将用药时间改为晚上即可 为胃肠道不适 轻度腹泻 头痛或过敏症状加重等 则应减少服药剂量 递增期减3级 维持期从低一级浓度的最大剂量开始 同时可适当进行对症处理 为安全起见 极少数曾有其它严重全身性过敏反应病史的患者在用药浓度增加时 最好在医院由专业医生指导下用药 如出现严重的全身不良反应 须立即停药 积极对症处理 61 暂停脱敏治疗 积极对症处理 症状控制后继续脱敏治疗 再次服药剂量 由停药时间决定 对症治疗同时应减少畅迪服用量 哮喘严重发作怎么办 轻度发作 62 注 剂量减3级 如停药前为3号8滴 则应从3号3滴开始服用 如何根据停药时间决定再次服药量 63 如何帮助患者坚持用药 保证首次用药见效 鼻炎患者首次保证1 4号以上的药量哮喘患者最好保证3个月的药量建立患者档案 及时提醒患者按时配药教育病人 只有坚持用药才能治愈疾病帮助建立用药习惯 建议病人把药放在刷牙杯边 每天早上洗刷后用药 建议病人把药放在床头电灯开关边 每天睡前用药 医生经验 64 避免接触螨变应原把握好适应症坚持足够疗程与对症药物联合应用 保证舌下脱敏治疗成功的关键 65 我们舌下脱敏治疗病人的选择 我们主要选择单一尘螨严重过敏者 或者虽有多种过敏原 其他较轻而尘螨强阳性者 外地病人离医院较远 做皮内注射脱敏不方便者 儿童不愿意接受皮内注射者一年半来共入组采用舌下脱敏治疗病人216人 其中少部分脱落 绝大多数病人在坚持用药 许多病人感觉良好 66 典型病例介绍 例1 变应性鼻炎 孙XX 男 47岁 变应性鼻炎史十余年 来门诊检测过敏原粉尘螨强阳性 经给于爱赛平 辅舒良喷鼻的同时 2007年9月开始加用畅迪舌下脱敏治疗 复3月后复诊感觉与以往是天壤之别 例2 支气管哮喘 刘XX 男 9岁 哮喘病史8年 2003年来哮喘专科门诊 经给于吸入激素规范治疗后 尽管未再发作 但PEF总是在80 左右 很难达到预计值 吸入激素4年不能减量 检测过敏原粉尘螨强阳性 2007年3月加畅迪舌下脱敏治疗 4个月后PEF超过预计值 现在吸入激素已经下了2个台阶了 67 脱落的原因 我们脱落的病人不到30例 常见的原因有 打预防针前停用药物后孩子住校经常忘记用药 反应较重 常见的反应有 流涕 打喷嚏 皮疹 皮肤瘙痒 其他有腹痛1例 病人哮喘发作1例 因为患儿发热 家长忙乱中一天服用2次药物所致 脱落的原因分析 68 我们的体会 1 舌下脱敏能去病因治疗2 适合各年龄人群 3 明显改变患者的自然病程4 安全性好 副作用极其轻微5 改善症状明显6 舌下脱敏方便 易于临床推广鉴于舌下脱敏不良反应轻微 治疗安全 方便 有望替代皮下注射 69 控制哮喘需要 婴幼儿期过敏性疾病的预防 饮食 适当的卫生