（推荐课件）鼻尖整形

鼻尖 1 鼻尖手术基础 解剖和技巧 2 成功的手术计划依赖于对以下几点的理解 1 鼻尖软组织和软骨支架的解剖变异 以及它们对外形的影响 2 决定鼻尖支撑的因素以及它们的相互联系 3 各种手术修改的方式及其组合对手术效果的影响 每个病人的治疗计划都应该是个性化的 相同的鼻尖畸形可能因鼻尖及面部美学关系的不同而需要不同的修改方法 鼻尖手术基础 解剖和技巧 3 下外侧软骨包括内侧脚 外侧脚及附件软骨 形成鼻尖的支架结构 这些软骨部分所构成的形状及位置以及外覆皮肤的厚度是决定鼻尖外观的因素 虽然形态依赖于软骨的大小 力量和弧度 但是他们的位置则取决于与相邻解剖结构的纤维连接和支撑 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖支撑 4 附件软骨连接外侧脚与梨状孔 这些软骨被连续的稳定软骨的软骨膜结合在一起 使之成为单一的结构和功能单位 此单位被成为外侧脚复合体 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖支撑 5 外侧脚复合体由以下结构支撑 1 固定在鼻中隔前角的鼻尖悬韧带2 与上外侧软骨的纤维连接3 梨状孔的支撑 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖支撑 6 弹性纤维组织连接内侧脚底部与鼻中隔尾侧端 帮助保持鼻尖突出度并阻挡鼻尖向后移动 如果该连接被贯穿切口打断 内侧脚剩下的唯一支撑就是其底部和切牙骨之间的软组织 此组织是可压缩的 它向内侧脚提供的支持力度取决于它的密度 在这一点上内侧脚的长度会影响其提供的支持力度 内侧脚底部离切牙骨越近 能压缩的软组织越少 向后移动的阻力也越大 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖支撑 内侧脚支撑包括 他们与鼻中隔尾侧端的弹性纤维组织附着 其底部与切牙骨部位之间的软组织等 7 下外侧软骨的外侧脚在鼻尖上区彼此分开 鼻尖悬韧带是其两部分头侧缘之间的韧带连接 悬韧带从鼻中隔前角上方横过并受其支撑 鼻中隔尾部背侧如果被降低会使这一支撑减弱 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖支撑 外侧脚的头侧缘与上外侧软骨的尾侧缘通过结缔组织纤维相连 使得软骨缘彼此之间能来回滑动 同时参与鼻尖的支撑 在上下外软骨之间做切口并延伸到内侧脚头侧缘时 会消除纤维和鼻尖悬韧带所提供的支持力度 外侧脚头侧切除也会导致相同的效果 8 依赖于外侧脚及附件软骨连接的稳定性 外侧脚复合体和梨状孔的支点对鼻尖和向后移动的阻力提供不同程度的支持力度 如梨状孔支点高 它也可能阻挡鼻尖向上旋转 鼻部皮肤附着在鼻尖软骨上 稳定鼻尖并阻止鼻尖软骨的移动 将皮肤从软骨上游离会消除这一阻力 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖支撑 9 Anderson用三脚架来描述鼻尖的软骨结构 当病人直立时 三脚架处于侧立位 一个下腿 两个上腿 下腿代表内侧脚 而上腿则由双侧以梨状孔为基底的外侧脚复合体构成 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 10 理论上 如果三脚架的基底固定 减少 通过切除和关闭死腔 或增加 通过用移植物或支撑 腿的长度应导致鼻尖位置出现下列变化 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 11 缩短下腿或去除三脚架下腿的支撑 鼻尖应向下和向后移动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 12 缩短三脚架上腿 鼻尖应向上和向后移动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 13 三条腿都缩短 应导致鼻尖向后和向上运动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 14 延长三脚架下腿 鼻尖应向上和向前移动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 15 延长下腿同事缩短上腿会加强鼻尖的向上运动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 16 这些变化只是理论上的考虑 实际上所描述的改变不一定会形成预计中的移动 因为还有其他因素影响鼻尖的支撑和稳定性 鼻尖手术基础 解剖和技巧 三脚架概念 17 常见改变鼻尖软骨的原因 改变鼻尖突出度调整鼻尖旋转度减少鼻尖表现点之间距离减少鼻尖丰满度形成鼻尖上去转折调整鼻小柱和鼻翼缘之间相互关系等 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖软骨的修改方法 18 方法1 外侧脚头侧去除2 软骨缝合重新定形3 软骨缝合复位4 外侧脚垂直横断和重叠5 内侧脚垂直横断和重叠6 内侧脚尾侧缘修剪7 鼻中隔尾侧端切除8 置入鼻尖移植物9 置入鼻小柱支撑10 置入外侧脚支撑移植物11 置入鼻翼撑杆移植物12 置入鼻翼支撑移植物 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖软骨的修改方法 19 如果内侧脚外扩 可将它们缝合到一起少量增加鼻尖突出度 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 20 鼻内入路采用鼻小柱支撑获得少量鼻尖突出度 注意腔隙底部不能完全游离到切牙骨 或用填充物如压碎的软骨或软组织放置在腔隙底部以形成支撑移植物末端和切牙骨之间的缓冲 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 21 用Brown Adson镊 软骨镊 向腔隙底部推支撑移植物 使之滑动到切口的前末端 腔隙应游离到超过切口前末端1 2mm以便支撑移植物能伸展超过切口边缘 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 22 可用鼻内入路或开放式入路放入鼻小柱支撑移植物以增加鼻尖突出度 但开放式入路增加的鼻尖突出度更可预测 量也更大 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 23 当需要额外的加强支撑时 采集一块至少5毫米宽25毫米长的鼻中隔软骨 在软骨一侧中线做部分厚度纵向切开 然后对折 软骨要被折断但不分开 用完整的一面作为铰链 这样容易处理支撑移植物 也免了将两片缝合到一起 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 24 将外侧脚向内侧推进可得到额外的鼻尖突出度 用水平褥式缝合在各外侧脚上产生新的鼻尖表现点 将缝线的内侧臂放在与原来的鼻尖表现点同一垂直面上 缝线外侧垂直部分位于鼻尖表现点外侧3 4毫米处 这样缝线线结会在内侧 用镊子把软骨限制在垂直缝线部分之间中途位置 拉紧缝线并打结以继续保持对软骨的限制 内侧面被缝到鼻小柱支撑移植物上固定 支撑移植物则与鼻尖表现点切齐 如果穹窿凸面是平滑曲线而不是成角的话 外侧脚是很容易向内侧推进的 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 25 盾牌形鼻尖移植物Sheen第一个介绍并有Johnson随后推广的 Sheen原来描绘的是用一扁盾形软骨片 通常来自鼻中隔 一端的中间刻出切迹 留下相距6 8毫米的钝角以形成两个鼻尖表现点 移植物长度根据所需突出度的量而变化 但通常约10 12毫米 Sheen用鼻内入路和通过鼻小柱前方沿内侧脚尾侧缘的边缘切口放置此移植物 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 26 Johnson则推广了经开放式入路盾形移植物的使用 移植物可被放在更准确的位置 还能缝合固定 需要的鼻尖突出度越多 移植物的末端超出穹窿越高 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 27 当用鼻小柱支撑移植物时 可将外侧脚向内侧推进并缝合到鼻小柱支撑移植物上以得到额外的鼻尖突出度 如还需要更多的突出度 可放一鼻尖移植物 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 28 需要超过4毫米的鼻尖突出度时 通常为二次手术或先天畸形 自体肋软骨是鼻小柱支撑移植物的首选 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 29 自体肋软骨末端雕刻成所需形状 末端开一个槽 像马鞍一样骑在鼻嵴上 用这个办法可以得到6到7毫米的鼻尖突出度 为了稳定和减少移植物厚度 也可以用K钢丝固定 鼻尖手术基础 解剖和技巧 增加鼻尖突出度 30 为降低鼻尖突出度 必须减少或去掉支撑鼻尖的成分 用鼻尖整形常规切口会去掉很多这些支撑 完全贯穿切口会破坏由内侧脚底部到鼻中隔尾侧端的纤维弹性组织附着提供的支撑 使得内侧脚底部向切牙骨下陷 内侧脚越短 底部离切牙骨越远 鼻尖向后移动就越多 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 31 除非其他因素也被去掉 否则单是消除这个鼻尖支撑因素可能还不足以降低鼻尖突出度 软骨间切口或下外侧软骨头侧切除会破坏外侧脚到上外侧软骨的支撑附着 以及连接穹窿头侧缘的悬韧带 切断穹窿头侧缘之间的悬韧带会消除鼻中隔在鼻中隔前角处提供的支撑 因为这样韧带就没有附着处了 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 32 降低鼻尖突出度时需要考虑外侧脚复合体的力量和稳定性 如果复合体力量很强并牢固附着在梨状孔上是 它们会阻止鼻尖向后移动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 33 通过前庭皮肤切口在外侧脚复合体外侧下表面做皮下游离 而且垂直横断软骨使得外侧脚复合体向后移动重叠 就可消除上面所提的阻力 重叠部分用5 0PDS缝合以重建外侧鼻翼壁的支撑 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 34 如果内侧脚过长 阻挡向后移动时 也可被垂直横断 重叠和缝合 游离这一部位的前庭皮肤后 通常在鼻尖表现点和小柱 小叶角之间中段做内侧脚横断 而前庭皮肤的皱襞会被软组织三角形皮肤隐藏 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 35 鼻尖突出度降低可能导致鼻翼外扩 如果鼻部整体窄可能还行 但如果鼻翼轮廓正常或丰满的情况下 要想办法避免外扩加大 外扩是外侧脚复合体的刚性阻力和鼻翼皮肤堆积的结果 当由软骨刚性引起时 可通过垂直横断和重叠矫正外扩 而如由皮肤堆积引起时最好是通过鼻翼基底切除解决 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 36 鼻尖突出度降低不会总是导致鼻翼外扩 因此鼻翼基底切除和或外侧脚垂直横断也并不总是必需的 在某些鼻过度突出的病人鼻翼基底部似乎被 拉 得远离下方骨骼支撑 这种情况通常见于 类面部骨骼畸形的病人 他们有较高的鼻中隔前角 会产生 张力鼻尖 对这类病人降低鼻尖会使基底部向后下陷到骨骼支撑面而没有外扩 直到沉降完成 才开始外扩 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 37 当基底部遇到上颌骨的阻力时 鼻小柱也可能向下弯曲 如果导致了鼻尖下小叶显露增加或鼻小柱暴露增加 可通过横断 重叠和缝合内侧脚或切除鼻小柱膜性部分和一小部分鼻中隔尾侧端矫正之 使缝合伤口时能将鼻小柱向头侧拉动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 降低鼻尖突出度 38 阻挡鼻尖向上旋转的因素包括 1 上外侧软骨与外侧脚的纤维连接 2 外侧脚复合体在梨状孔较高位的支撑 3 突出的鼻中隔尾侧端 4 较长的上外侧软骨 5 较高的鼻中隔前角 6 皮肤与外侧脚 上外侧软骨 鼻骨的附着 鼻尖手术基础 解剖和技巧 调整鼻尖旋转度 39 通过软骨间切口或外侧脚头部切除打断外侧脚到上外侧软骨支架的纤维连接及其产生的阻力 当需要旋转时 通常要切除掉一部分外侧脚头侧缘 头侧缘切除后如没有其他阻力 外侧脚一般可自由的向上移动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 调整鼻尖旋转度 40 如外侧脚复合体方向比较垂直 支点在梨状孔高位 他们也会阻挡鼻尖向上运动 软骨与梨状孔连接越高 旋转阻力越大 可通过游离外侧前庭皮肤 纯质横断外侧脚复合体外侧以打断其连续性 使软骨能重叠来消除这些阻力 如前所述 重叠部分用5 0PDS线缝合到一起 可能需鼻小柱支撑来维持旋转度 避免内侧脚向后移动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 调整鼻尖旋转度 41 即使在做完这些操作后 如有鼻中隔尾侧端阻碍内侧脚向上运动 鼻尖仍可能不能旋转 大多数的鼻中隔尾侧端前方和内侧脚之间有一个间隙 充满疏松结缔组织 此组织对前方的内侧脚向上运动几乎没有阻力 当去除了其他阻止上旋的力量之后 鼻尖可能向上转动直到内侧脚止于鼻中隔尾侧端前方 因此 只需要少量上旋时 不一定需要切除鼻中隔尾侧端 应根据具体情况决定是否进行鼻中隔尾侧端切除 鼻尖手术基础 解剖和技巧 调整鼻尖旋转度 42 小柱 上唇角正常时 仅切除鼻中隔尾侧端前方部分 如小柱 上唇角向下向外异位时 需从鼻中隔尾侧端后部和鼻棘部位切除更多软骨 这种情况常见于 类面部骨骼畸形病人上唇短者 所有的鼻中隔尾侧端切除通常都伴有相应的膜性鼻中隔部分切除 鼻尖手术基础 解剖和技巧 调整鼻尖旋转度 43 如连接穹窿的鼻尖悬韧带完整 较高的鼻中隔前角也会阻挡向上旋转 可通过降低鼻中隔前角或打断悬韧带去掉这一阻力 另一个阻止上旋的力量是与鼻尖头侧下方的骨骼支架结构与皮肤的附着 因此所有明显的鼻尖移动都必须包括皮下游离和下鼻背的皮肤修整 鼻尖手术基础 解剖和技巧 调整鼻尖旋转度 44 如果因为鼻尖表现点之间的距离增加而使鼻显得宽的话 可将穹窿内侧壁互相面对面地拉拢缝合 鼻尖手术基础 解剖和技巧 减少鼻尖表现点之间的距离 45 某些情况下另一个减少鼻尖表现点之间距离的办法是切除穹窿和前方内侧脚内侧壁的头侧缘 因为大多数情况下软骨从穹窿部位向鼻小柱弯曲 它们外扩使得尾侧缘被分开 头侧缘切除会去掉此支撑 使鼻尖表现点向内侧移动 鼻尖手术基础 解剖和技巧 减少鼻尖表现点之间的距离 46 减少鼻尖丰满度通常要求部分切除 削弱外侧脚力量或外侧脚缝合改形 鼻尖手术基础 解剖和技巧 减少鼻尖丰满度 47 切除外侧脚头部会减少鼻尖丰满度 但往往剩余的尾部会保持外扩 使鼻呈肥大外观 鼻尖手术基础 解剖和技巧 减少鼻尖丰满度 48 为减少外侧脚外扩 可在穹窿部位用5 0PDS线做水平褥式缝合 通过收紧缝线和打结增加穹窿夹角 双侧操作 如需缩窄鼻尖表现点之间距离 两侧各留一长线头 然后打到一起 拉紧线直到所需距离 如果鼻尖丰满是由于外侧脚严重外凸引起 那么需要用外侧脚支撑杆移植物来拉直外侧脚 鼻尖手术基础 解剖和技巧 减少鼻尖丰满度 49 通常大多数人都需要一个鼻尖上区转折 尤其是女性 它同时会形成有鼻尖表现点合适的突出度 使背侧鼻中隔低于鼻尖表现点 鼻尖上区皮肤比鼻尖更厚 这一点在确定最终鼻中隔高度时必须要考虑到 根据皮肤厚度变化 鼻中隔前角通常要比鼻尖表现点低5 8毫米 鼻尖手术基础 解剖和技巧 形成鼻尖上区转折 50 当鼻部皮肤偏厚 与新塑形的软骨支架不能很好匹配时 需要将鼻尖 打薄 用镊子去掉鼻尖皮肤下表面的疏松网状结缔组织 只可去除疏松附着的组织 因为损伤真皮可能致瘢痕形成 从而引起皮肤凹陷 用5 0PDS线将真皮缝合到鼻中隔前角以关闭所有的死腔以防止过多的瘢痕组织形成 鼻尖手术基础 解剖和技巧 形成鼻尖上区转折 51 内侧脚形状不规则和或内侧脚异位可能打破鼻小柱和鼻翼缘的和谐性 常通过调整内侧脚形状或位置 切除组织或置入移植物矫正 鼻尖手术基础 解剖和技巧 调整鼻翼 鼻小柱的关系 52 只需去除外侧脚头侧缘和或内侧脚前头侧缘时采用软骨裂开技术 当附近的脚间距离正常和或略肥大时适用 减少外侧脚头侧缘的主要目的是利用鼻尖上区转折形成轮廓分明的鼻尖 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖软骨手术入路 53 软骨裂开切口与部分贯穿切口或颧贯穿切口的前末端连接 将以12毫米双齿拉钩放在鼻翼缘内方 使拉钩内侧正好为鼻孔最高点内侧 用双齿拉钩拉高皮肤 用无名指按压外侧脚使鼻前庭开放 让软骨尾侧缘和主体突出出来 估算希望切除的尾侧部分的宽度 在从软骨尾侧缘到那个距离做出标记 从贯穿切口前末端由内向外做切开 切口外侧平行于软骨缘向上弯曲 切开鼻前庭皮肤和软骨或只切开鼻前庭皮肤 如只切开鼻前庭皮肤时 将皮肤从软骨上游离到其与上外侧软骨连接处 以便在最终切开软骨之前比较双侧显露的软骨量 在同一平面上横断双侧软骨 将头部从其上覆盖的软组织上分离并除去 缺点 很难对称裂开 鼻尖手术基础 解剖和技巧 鼻尖软骨手术入路 54 软骨释放技术包括边缘切口 软骨下切开 和与部分或全贯穿切口连接的软骨间切口 边缘切口从外侧超过外侧