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慢性肺源性心脏病 chronicpulmonaryheartdisease 广东医学院呼吸疾病研究所广东医学院附院呼吸内科 1 definition 肺组织 胸廓 肺a血管慢性病变 肺组织结构 功能异常 肺血管阻力 肺a压 右心肥厚 扩大 伴或不伴右心衰竭的心脏病 概述generalconsideration 2 流行病学 epidemiology 年龄多 40岁 年龄 患病率 发病率为4 15岁为7 北方 南方农村 城市吸烟者 不吸烟者男女无差别冬 春季多见 气候骤变为诱因 常导致肺 心功能衰竭 病死率较高占住院心脏病的46 38 5 二 病因causeofdisease 一 支气管 肺疾病慢性阻塞性肺疾病 肺结核 哮喘 支扩 尘肺 二 胸廓病变 畸形 胸膜增厚粘连 三 肺血管病变 炎症 肺血栓栓塞症 四 其他 原发性肺泡通气不足睡眠呼吸暂停低通气综合征 三 发病机理和病理 一 肺动脉高压的形成静息肺动脉压sp 22 4mmhgdp 12 3mmhgmpap 10 18mmhg运动时mpap 30mmhg静息时mpap 25mmhg 肺动脉高压 静息时mpap水平轻 26 35mmhg中 36 45mmhg重 大于45mmhg 肺血管阻力增加的功能性因素 1 co2潴留 肺动脉对缺氧的敏感性 血管收缩 2 缺氧 收缩血管活性物质 白三烯 5 ht 血管紧张素 舒张血管活性物质平滑肌通透性 3 交感神经兴奋 儿茶酚胺分泌 肺血管收缩 2 肺血管阻力增加的解剖性因素 1 反复炎症 血管炎 血管阻力 2 肺气肿压迫 毛细血管管腔狭窄肺泡壁破裂 肺毛细血管床 3 缺o2 肺血管收缩重塑 管壁平滑肌细胞 内膜弹力纤维和胶原纤维增生 3 缺o2 继发性rbc 血粘稠度 缺o2 醛固酮 水钠潴留 血容量 肺心病的发病机理 二 右心肥大和功能不全1 肺a高压 右心负荷 2 心肌缺o2 心肌功能受损3 感染 毒素对心肌损害4 电解质 酸碱失衡 影响心肌 缺氧和二氧化碳潴留引起脑 肝 肾 胃肠 内分泌系统 血液系统等多脏器功能损害 三 其他重要器官损害 四 临床表现 一 肺 心功能代偿期 缓解期 1 肺原发疾病的表现2 肺气肿体征3 肺a高压征p2 分裂 出现收缩期杂音4 右室肥大征三尖瓣区sm或剑突下心脏搏动 二 肺心功能失代偿期 急性加重期 1 呼吸衰竭的症状 1 缺o2症状 紫绀 心悸 胸闷头痛 乏力 烦躁 谵妄等 2 co2潴留症状 头痛 头胀 失眠幻觉 精神错乱 神志恍惚 3 体征 球结膜充血 水肿 多汗 颅内高压 2 心力衰竭症状右心衰竭 左心衰竭 1 症状心悸 气喘 上腹胀痛 恶心呕吐 尿少 2 体征紫绀 颈静脉怒张 肝大下肢水肿 五 并发症 一 肺性脑病 二 酸碱平衡失调及电解质紊乱 三 心律失常 四 上消化道出血 五 弥漫性血管内凝血 dic 六 休克感染性 失血性 心源性 六 实验室和其他检查 一 血常规rbc计数及血红蛋白 全血粘度及血浆粘度 wbc总数及中性粒细胞 二 痰细菌学检查指导选择有效抗生素治疗 三 肝 肾功能检查gpt bun scr 六 实验室和其他检查 四 血清电解质测定可低na k cl mg ca 低na 摄入 利尿 多汗低k 摄入 利尿 激素 高糖高k 呼酸 代酸 肾功不全 失水 五 血气分析呼衰时 pao2 60mmhgpaco2 50mmhg 基础疾病及肺动脉高压征1 右下肺动脉干扩张横径 15mm2 右下肺动脉横径 气管横径 1 073 肺动脉段明显突出 正位其高度 3mm4 右心室增大征 心尖上凸 右肺下动脉增宽 a 肺动脉段凸出 b 心尖上凸 c 六 x线检查 七 心电图检查1 主要条件 1 电轴右偏 qrs额面平均电轴 90 2 重度顺钟向转位 v1 5呈rs型 3 rv1 sv5 1 05mv 4 肺性p波 0 22mv2 次要条件 1 右束支传导阻滞 2 肢导联低电压 八 超声心动图1 右室流出道内径 30mm2 右心室内径 20mm3 右肺a内径 18mm肺a干 20mm4 右室前壁厚度 5mm5 左 右室内径比值 26 右房增大 九 肺功能检查肺活量 时间肺活量 最大通气量 残气量 十 其它心向量图 肺阻抗图 七 诊断和鉴别诊断 一 诊断1 慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史2 右心功能不全的表现3 肺动脉高压 右心室增大诊断依据4 排除其它疾病 二 鉴别诊断1 风湿性心瓣膜病2 原发性心肌病3 冠心病4 慢性缩窄性心包炎 八 治疗 一 急性加重期治疗原则1 控制呼吸道感染2 保持气道通畅 改善呼吸功能3 纠正缺o2和co2潴留4 治疗呼吸 心力衰竭 治疗原则 5控制心律失常6纠正酸碱失衡及电解质紊乱7抗凝治疗8肺心病并发症处理9加强护理 1 控制呼吸道感染 1 用广谱抗生素或联合 2 静脉给药 3 根据药敏选择抗生素 控制呼吸道感染 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌第二 三代头孢霉素 阿奇霉素 喹诺酮重症感染常见铜绿假单胞 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 不动杆菌 厌氧菌 真菌 2 保持气道通畅 1 补液 2 止咳祛痰沐舒坦 溴已新 氯棕合剂 3 扩张支气管 4 气道局部湿化 清除气道分泌物 3 纠正缺o2和co2潴留 1 合理氧疗低流量持续给o2fio225 30 流量1 2l minfio2 21 4氧流量 l min 2 应用呼吸兴奋剂指征明显缺o2及co2潴留呼吸中枢抑制 3 气管切开或气管插管指征 严重呼吸功能不全者 痰液滞留 不易排出者 4 治疗肺性脑病 脱水剂 20 甘露醇250mlivdripqd 2 3天 肾上腺皮质激素地塞米松5 10mg 10 g s250mlivdripqd氢化可的松100 500mgivdripqd 3 5天 镇静剂 兴奋躁动 抽搐可用奋乃静10 水合氯醛10 15ml灌肠禁用吗啡 度冷丁 巴比妥类药物 4 心力衰竭的治疗 1 利尿剂选缓和制剂 小剂量 短疗程 间歇 2 强心剂指征 控制感染 呼吸功能改善 使用利尿剂仍有反复水肿的心衰者 右心衰为主 无明显感染者 出现急性左心衰者 3 血管扩张剂目的 减轻心脏前 后负荷硝普钠50mg 5 gs500mlivdrip硝酸甘油10mg 5 gs500mlivdrip立其丁10mg 5 gs500mlivdrip 5 控制心律失常6 抗凝治疗肝素50mg 5 gs250mlivdrip7 纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱8 肺心病并发症处理9 加强护理 二 缓解期治疗1 原发性疾病的治疗2 增强机体抵抗力 1 加强体育锻炼 2 提高免疫力 3 改善肺 心功能 呼吸肌锻炼呼吸操 膈肌体外起搏疗法 长期持续低流量吸o2家庭输o2疗法 4 防治急性发作的诱发因素 三 营养疗法肺心病患者60 80 营养不良营养疗法目的增强呼吸肌力提高免疫力 热量30kca kg d 其中碳水化合物 60 蛋白质1 0 1 5g kg d 小结 肺心病是由慢支 肺 胸和肺血管疾病引起肺循环阻力增加 导致肺动脉高压和右心室肥大 扩张以至心衰的一种心脏病 因呼吸道感染 呼吸衰竭使病情加重 缺氧是肺动脉压升高的主要因素心电图 x线检查有助于诊断治疗以控制感染 改善通气 合理氧疗为主 必要时可应用利尿 扩血管药 慎用小量强心剂 病案分析 患者 男 60岁 原有肺心病史 发热 咳脓痰1周 神志恍惚1天 体检 t38 5 血压90 60mmhg 嗜睡 紫绀 颈静脉充盈 两肺湿啰音 心率130次 分 律齐 下肢浮肿 尿蛋白 十 大便隐血 土 心电图示窦性心动过速问题 该患者出现了哪种并发症 该患者的治疗原则和主要措施 谢谢