特发性间质性肺炎.ppt

特发性间质性肺炎解放军总医院附属第一医院 304医院 崔德健 特发性间质性肺炎的定义 2002年ast ers国际多学科共识 特发性间质性肺炎 iips 是一组弥漫性肺实质性疾病 dplds 和 或间质性肺病 ilds 由异质性非肿瘤性疾病组成 其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤 肺实质及肺间质的定义 特发性间质性肺炎主要损伤部位为肺间质 但也累及肺泡腔 肺泡上皮 外周气道 小血管及其内皮细胞 弥漫性肺实质性疾病 dplds 的分类 dplds 已知病因 如药物性或胶元血管病的肺表现 特发性间质性肺炎 肉芽肿性dplds 如结节病 其他dplds 如淋巴管肌瘤病 郎格罕组织细胞增生症 特发性肺纤维化 ipf ipf以外的特发性肺纤维化 dip rb ild aip cop nsip lip 在基因表达异常和不明原因作用下 病变早期即有细胞损伤和fb活化 胶原纤维过度形成 不单纯是损伤修复过程肺泡上皮及血管内皮损伤 型受损 型增生 产大量细胞因子 pdgf tgf et 1 pgf2 mmps 致使炎细胞聚集和肺损伤加重 肺泡上皮凋亡加速 fb增生活跃 特发性间质性肺炎的发病机制 炎细胞聚集活化 肺泡巨噬细胞 早期肺损伤起重要作用 产生多种生长因子 刺激平滑肌细胞 fb增殖和细胞外基质合成 中性粒细胞 淋巴细胞 活化后释放多种蛋白酶 氧自由基和fb趋化因子fb增生及胶元形成 mmps和timps失衡 timps活性增高 早期 型胶原合成增多 晚期 型胶原增多 特发性间质性肺炎的发病机制 特发性间质同性肺炎的发病机制th1 th2细胞免疫失衡 th2优势 学说 th2细胞因子il 4 5 10 13有助于ecm沉积和纤维化 而ifn 抑制fb增生细胞因子的作用 生长因 tgf 结缔组织生长因子 ctgf igf fgf il 4 10 12 18 上调icam 1 mip 1 il 1 gm csf tnf et 血管紧张素 上调促细胞生长的因子 促fb增生 纤溶酶原激活物抑制剂 pai 1 肺间质内纤维蛋白对fb有趋化作用 生成大量ecm 且不易降解 特发性间质同性肺炎的流行病学患病率 美国男性80 9 10万 女性67 2 10万年发病率 男性31 5 10万 女性26 1 10万儿童中少见 随年龄增长发病率增高 ipf患病率6 14 6 10万 但 75岁者 175 10万 特发性间质性肺炎的病理和临床分类 特发性肺纤维化 ipf cfa 临床表现多于50岁后发病 男 女慢性进行性呼吸困难干咳 少痰 止咳药效果不佳两肺底吸气末高调velcro罗音 晚期全肺可闻杵状指 25 50 晚期并发呼衰 肺心病和右心衰竭限制性通气障碍 弥散降低 低氧血症 balfneu增高 eos轻度增高 缺少lym 正常balf的细胞构成比 non smokersmokermacrophage 78 9889 100lymphocyte 1 200 9neutrophils 0 1 50 1 4eosinophils 0 0 60 0 7cd4 cd81 0 3 80 0 2 6 ipf影像学所见cxr 两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影 双下肺为主 蜂窝状影 肺容积缩小 诊断敏感性85 特异性82 hrct 除以上改变外 牵拉性支扩和细支扩 少数片状磨玻璃影 不及蜂窝影普遍 反映结构毁损和扭曲占主导 hrct诊断敏感性94 特异性100 ipf影像学 ipf影像学 a 65岁男性 b 20个月后 ipf病理组织学改变uip特征 肺叶外周片状腺泡结构毁损 纤维化 蜂窝形成和轻中度间质性炎症 不同阶段病变同时存在 肺泡隔淋巴细胞 肥大细胞浸润 型上皮增生 纤维化区密集胶元纤维 散在成纤维细胞灶 蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮 可充粘液 周围平滑肌增生 急性加重期有dad ipf病理改变 uip ipf病理改变 uip ipf病理改变 uip ipf的诊断 ats ers临床诊断标准 无开胸肺活检资料 主要指标 除外其他已知病因的间质性肺病 肺功能异常 限制性通气障碍和气体交换失常 p a a o2 pao2 dlco hrct 双肺基底部网状影及少量磨玻璃影 tblb或bal无支持其他诊断的依据 ipf的诊断次要指标 年龄 50岁 隐袭起病 难以解释的劳力性呼吸困难 病程 3个月 双肺底吸气性velcro型罗音无免疫缺陷者 具备所有主要指标及任3项次要指标 临床高度考虑ipf诊断 确诊有赖开胸肺活检或经胸腔镜肺活检 非每例均需作 有关ipf的现代概念 ipf为一种主要局限于肺的独立疾病 具有特异的临床和病理表现病因不明 为一种特殊类型的慢性纤维化性间质性肺炎 与其他iips有显著不同渐进性自然病程 对皮质激素等治疗反应差 中位生存期2 5 3 5年 并病毒感染可突加重 出现dad 导致死亡 非特异性性间质肺炎 nsip katzanstein及fiorelli1994年提出 指不符合任一特定病理类型的iip 预后较好 对皮质激素等治疗反应佳 型 病理改变以间质炎症为主 预后最好 型 兼有炎症及纤维化 型 以纤维化为主 预后差 nsip临床表现 中位发病年龄40 50岁 较ipf约早10岁 可见于儿童 与吸烟无关亚急性起病 就诊前病程较ipf短 平均4 4个月气短 咳嗽 乏力 半数体重减轻 平均6kg 少数有发热 10 35 有杵状指两肺底湿罗音 吱吱样高调杂音肺功能改变较轻 50 以上balf淋巴细胞显著增高 nsip影像学所见 cxr 两下肺野片状肺实质影 兼有间质索条影ct hrct 80 磨玻璃影 1 3为仅有异常 胸膜下 52 索条或网状影 少数有牵拉性支扩 27 肺实变影 仅4 蜂窝状影 nsip影像学 nsip病理组织学所见 不同程度的间质性炎症或纤维化 不具有uip cop dip或lip的特征 纤维化改变均一 无成纤维细胞灶 肺泡隔以淋巴细胞 肥大细胞浸润为主 但不及lip密集 无op dad和透明膜形成 无或极少嗜酸细胞诊断用排除法 病理定为nisp后 应再次评估病情 除外胶原血管病等已知病因的nsip nsip第一组病理改变 nsip第二组病理改变 nsip第三组病理改变 隐源性机化性肺炎 cop cop由davison等1983年提出 1985年epler称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性肺炎 boop 病理特征为肺泡道 肺泡及细支气管的机化 临床表现平均发病年龄55岁 男女无差别 不吸烟者多 约2 1 就诊前病程 3个月咳嗽 气短 咳白色清痰 体重减轻 多汗 畏寒 间断发热 乏力等 酷似感染湿罗音 无杵状指血沉快 c rp升高 血wbc升高肺功能混合性通气障碍 balf淋巴细胞增高 可达40 对皮质激素治疗反应好 极少发展为呼吸衰竭 cop影象学所见 cxr 双或单侧片状实变影 可见小结节影或 1cm结节影 少数有网状结节状影ct hrct 90 肺泡实变 实变区空支气管征 多位于胸膜下和支气管周围 50 支气管束周围有小结节影 15 1cm 可有毛刺 60 磨玻璃影 与实变区并存 须与肺泡癌 淋巴瘤 结节病 肺炎等鉴别 cop影像学 cop病理组织学改变 累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎 细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞 息肉样阻塞性细支气管炎 pbo 构成x线结节影 肺结构基本保持 轻度间质炎细胞浸润 型上皮增生 巨噬细胞增多 泡沫化 cop病理改变 op 急性间质性肺炎 aip 急性进展性 特殊类型的间质性肺炎 病理为机化型弥漫性肺泡损伤 dad 临床酷似ards 即hammanrich综合征临床表现平均发病年龄50岁 与吸烟无关 往往先有病毒性上感史畏寒 发热 肌痛 关节痛 乏力数日后进行性劳力性呼吸困难肺实变征及广泛湿罗音迅速出现低氧血症 呼衰 需mv维持多数病人符合ards诊断 病死率 50 1 2月内死亡 aip的影像学所见 cxr 双肺实质性片影 伴空支气管征 两肋膈角透明 阴影扩大至全肺实变ct hrct 早期 多发片状磨玻璃影 地图影 下肺和低垂部位 晚期 机化 支气管血管束扭曲变形 牵拉性支扩 胸膜下网状影和蜂窝状影 aip影像学 aip的病理组织学改变 弥漫性 轻重不一 急性期渗出为主 肺泡壁水肿增厚 透明膜形成 组织学标志 与uip nsip和cop鉴别 间质炎症 机化期肺泡隔纤维组织增生 肺小动脉血栓形成 终末期为蜂窝肺 aip病理改变 dad aip病理改变 dad 呼吸细支气管炎伴间质性肺病 rb ild 本病与吸烟关系密切 特征 级呼吸细支气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞 即肺内呈广泛dip表现 有认为rb ild是dip早期阶段临床表现40 50岁吸烟者 男女比2 1 症状轻 少数有呼吸困难和低氧血症 咳嗽咳痰 无杵状指 戒烟后病情好转 肺功能混合性通气功能减退 rv可增高 balf中大量含棕黄 黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞 neu可轻度增高 rb ild的影像学所见 cxr 75 中央及外周支气管增粗及60 磨玻璃影ct hrct 除以上表现可见小叶中心性小结节 呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞 上肺气肿 rb ild影像学 rb ild的病理组织学改变 片状分布 呼吸细支 肺泡道和邻近肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞 胞浆丰富 支管粘膜下和细支旁淋巴细胞 组织细胞浸润 轻度纤维化并向肺泡隔延伸 型上皮及细支立方上皮增生 小叶中心性肺气肿 rb病理改变 rb ild病理改变 rb ild病理改变 脱屑性间质性肺炎 dip liebow等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮细胞 定名dip 现已证明是肺泡巨噬细胞临床表现患者均吸烟 发病情况同rb ild 有渐进性呼吸困难及干咳 数周至数月内加重 半数有杵状指 肺功能及balf所见同rb ild 预后较好 10年生率70 dip影像学所见 cxr 不够敏感 3 22 正常ct 全部有磨玻璃影 下肺野73 周围59 均一18 线网状影59 蜂窝状影 1 3dip的病理组织学改变远端肺泡大量巨噬细胞聚集 肺泡隔增厚并有淋巴细胞 浆细胞等浸润 肺泡衬立方上皮 与rb ild的区别无细支中心性改变 dip影像学 dip病理改变 dip病理改变 dip与uip的临床病理比较 dipuip发病平均年龄4255自发性好转偶有无激素治疗反应 60 有效60 平均存活时间12年2 5 3 5年病变分布弥漫散在斑片状部位间质 肺泡腔间质病变一致性一致新老病灶并存纤维化 纤维母细胞灶仅少量纤维母细胞 不存在胶原斑痕 存在肺泡腔内巨噬细胞大量弥漫分布少量 局部蜂窝肺少数病例晚期可见常见 淋巴细胞性间质性肺炎 lip lip由liebow和carrington于1969年提出 不少学者视lip为淋巴增殖性疾病 尽管有争论 lip仍归属于iips 表现为以间质为主的肺弥漫性淋巴增生 仅极少数发生恶性变 肺下野或弥漫性片状磨玻璃影 血管周围束状或蜂窝状影 特征性 50 有网状影 偶见小结节或小片实变影lip病理组织学改变肺间质和肺泡隔淋巴浸润 常见具有生发中心的淋巴滤泡 型上皮增生 巨噬细胞增多 可见蜂窝形成 非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化 难与淋巴瘤 胶原病鉴别 活检后仍需再评价 排除其他 lip影像学所见 lip影像学 lip病理改变 lip病理改变 各型iips病理特征比较 iips的治疗 皮质激素 对ipf仅少数有暂时进步 对其他iips效果良好 泼尼松30 40mg d 2 3个月 每次减5mg 维持2 3个月 直至5 7mg d 维持量可用1 2年免疫抑制剂 多用于ipf 硫唑嘌呤 口服25mg d起始 渐加量 最大100mg d 最小