泌尿男性生殖系统肿瘤ppt课件

1 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 泌尿生殖系肿瘤 2 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 泌尿 男性生殖系统肿瘤在整个肿瘤的发病率中 不占有重要地位 但在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一 且发病率和死亡率有增长的趋势 泌尿和男性生殖系各部均可发生肿瘤 最常见是膀胱癌 其次为肾肿瘤 欧美最常见为前列腺癌 我国少见 但明显增长 我国过去常见的阴茎癌日益减少 3 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 肾肿瘤肾肿瘤多为恶性 多年来认为任何肾肿瘤在组织学检查前都疑为恶性 常见来源肾实质的肾癌和肾母细胞瘤及肾盂肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤 成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占1 左右 但在小儿恶性肿瘤中 肾母细胞瘤占20 以上 是小儿最常见的腹部肿瘤 成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌 肾盂癌较少 我国肾盂癌占24 远高于国外统计数 恶性肾肿瘤分为原发和继发两大类 4 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 肾癌肾癌亦称肾细胞癌 肾腺癌 是最常见的肾实质恶性肿瘤 由于平均寿命延长和医学影像学的进步 肾癌的发病率逐年增加 临床上并无明显病症而体检中偶然发现的肾癌日见增多 5 1 病因肾癌的病因迄今尚不清楚 一些可以使动物发生肾癌的致癌物质并未在人类证实 近20余年来对吸烟与肾癌的关系进行了研究 一般统计吸烟者肾癌的相对危险性为1 1 2 3 与吸烟的量和开始吸烟的年龄有密切相关 有调查认为男性吸烟者是肾癌的病因 女性吸烟与肾癌无关 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 6 肾癌与工业致癌物质的关系尚未肯定 但男性吸烟并暴露与镉工业区能增加发生肾癌者高于正常人 亦有报道咖啡能增加女性发生肾癌的危险性 与咖啡用量无相关性 肾癌有家族性发病倾向 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 7 2 病理 从肾小管上皮细胞发生 有假包膜 圆形切面黄色 有时呈多囊性可有出血 坏死和钙化 除透明细胞癌外 尚有颗粒细胞和梭形细胞 大约半数肾癌同时有两种细胞 梭形细胞为主 恶性度大 穿破包膜后可经血液和淋巴转移 直接形成肾V 腔V栓 亦可转移的肺 脑 骨 肝 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 8 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 3 临床表现 高发年龄50 60岁 男 女为2 1 肾癌患者的主诉和临床表现多变 容易误诊为其他疾病 肾位置隐蔽 与外界主要联系是尿因此血尿是发现肾癌最常见的症状 但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂肾盏后有可能 因此并不是早期的病状 只能为早期初发症状 9 1 血尿2 腹痛3 肿块4 全身症状a 低热 可能因肿瘤坏死 出血 毒性物质吸收所致 现已分离出内生致热源 b 高血压 c 血沉快 高血压 红细胞增多症 高血钙 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 10 d 消瘦 贫血 虚弱等是晚期病状 e 肝功异常f 免疫系统改变 g 激素改变h 同侧阴囊内发现精索静脉曲张i 转移灶病症如病理骨折 神经麻痹 咯血 肾癌患者就医时约有1 4病人肿瘤已扩散 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 11 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 4 诊断 典型三大症状 血尿 疼痛和肿块都出现时已是晚期 因此其中任何一个症状出现即应引起重视 间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性 与泌尿系统其他肿瘤的鉴别要通过膀胱镜和泌尿系造影 如双肾肿大 血尿 腰痛时多为多囊肾 常伴有高血压和肾功能减退 有家族史较易鉴别 12 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 X线检查 平片可见肾外形增大 部规则 偶有点状 絮状或不完整的壳状钙化 造影可见肾盏 肾盂有不规则变形 狭窄 拉长或充盈缺损 瘤体大 破坏严重时不显影 可逆行造影 13 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 超声 肾动脉造影 CT MRI等有助于早期发现肾实质内肿瘤 且有助于鉴别其他疾病 如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿 特别是超声检查 作为常规体检 经常发现临床上未发现症状 尿路造影未出现改变的早期肿瘤 准确性接近CT 14 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 治疗 根治性肾切除术 术前行肾栓塞治疗可减少术中出血 放疗 化疗不好 免疫疗法对转移癌有一定疗效 肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者 肾癌直径小于3cm 可以行保留肾组织的局部切除术 15 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 预后 肾癌偶肾癌偶可见到复发肿瘤切除后转移病灶自行消退 亦可能有10年以上远起复发者 16 肾母细胞瘤亦称Wilms瘤或肾胚胎瘤 是婴幼儿最常见的腹部肿瘤 病理 从胚胎肾组织发生 上皮和间质组成的恶性混合瘤 包括腺体 神经 肌 软骨 脂肪 增长极快 柔软切面呈灰黄色 可有囊性变和块状出血 肿瘤与正常组织无明显界限 双肾母细胞瘤约占5 转移为血液和淋巴 早期即侵入肾周围组织 但侵入肾盂肾盏内 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 17 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 临床表现 多数在5岁前发病 2 3在3岁以内 男女左右侧发病数相近 偶见成年人 18 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 诊断 婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤 首先应想到肾母细胞瘤的可能性 超声 X线检查 CT LURI对诊断有决定意义造影所见和肾癌相似 时常不显影 早期无症状 虚弱婴幼儿腹部巨大包块是本病特点 绝大多数是在给小儿洗澡 穿衣时发现 血尿不明显 常见发热和高血压 血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常 19 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 Wilms瘤需于肾上腺神经母细胞和巨大肾积水鉴别 神经母细胞瘤可早期转至颅骨和肝 造影时可见被肿瘤向下推移的正常肾脏 肾积水质软 有囊性感 时大时小 超声检查容易和肿瘤鉴别 骨髓穿刺发现肿瘤细胞和尿中儿茶酚胺升高 可早期转移至颅骨和肝脏 20 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 治疗 1 早期经腹部肾切除术 2 手术配合放射及化疗可显著提高手术生存率 3 术前长春新碱 可以代替术前照射 4 术后放疗并配更生霉素 两药同时服用疗效好 21 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 5 双侧Wilms瘤可配合上述辅助治疗双侧肿瘤切除 a 组织分化程度 最为重要 b 血行转移 预后不良 c 淋巴结转移亦预后不良 6 2 3年无复发应认为已治愈 22 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 肾盂肿瘤泌尿系统的肾盂 输尿管 尿道均覆盖有移行上皮 其肿瘤的病因 病理等相似 且可同时或先后在不同部位出现肿瘤 23 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 24 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 病理 常有早期淋巴转移 同膀胱肿瘤 临床和诊断 平均年龄55岁 大多数在40 70岁 男 女约2 1早期表现为尿管出现肾绞痛 体征不明显 尿细胞等检查容易发现癌细胞 膀胱检查可见输尿管口喷出血性尿液 25 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 尿路造影片肾盂内充盈缺损 变形 应与尿酸结石或血块鉴别 必要时可经膀胱插管收集肾盂尿 行细胞检查或刷取局部活组织检查 输尿管肾镜以超声 CT MRI检查或诊断 肾癌亦有重要价值 26 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 治疗 1 手术切除肾及全长输尿管 包括输尿可口部位的膀胱壁 2 分化良好的浸润肿瘤亦可局部切除 3 小的肾盂瘤也可通过内镜手术切除或凝固 4 随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性 27 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 膀胱肿瘤病因 病因很多 但多数尚不完全清楚 1 环境和和职业 现已肯定B 奈胺 4 胺基双脱苯等是膀胱癌致癌质 吸烟是主要致癌质 接触染料 橡胶塑料制品 油漆洗涤剂等可能是致瘤的原因之一 糖精是辅助致癌质 28 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 2 其他 色氨酸和酸代谢异常可为膀胱癌病因 及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿石 尿潴留也可能是癌病的诱因 近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响 以及患者遗传基因和免疫状态发病中所起的作用的研究 29 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 病因 与肿瘤的组织类型 细胞分化的程度 生长方式和浸润深度有关 其中以细胞分化和浸润深度最为重要 近年也重视基因异常尤其是P53对膀胱癌生物行为的影响 30 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 1 组织类型 上皮性肿瘤占95 以上 多数为移行细胞乳头状肿瘤 鳞癌和腺癌各占2 3 非上皮性肿瘤罕见 由间质组织发生 多数为肉瘤如横纹肌肉瘤 好发于婴幼儿 2 分化程度 级分化良好 属低度恶性 级分化不良 属高度恶性 级分化居 级之间 属中度恶性 31 3 生长方式 分原位癌 乳头状癌和浸润性癌 原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润 移行细胞癌多为乳头状 鳞癌和腺癌常有浸润 移行细胞癌多为乳头状 鳞癌和腺癌常有浸润 不同生方式可单独或同时存在 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 32 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 4 浸润深度 是肿瘤临床 T 和病理 P 分期的依据 可分为 原位Tis 乳头状无浸润Ta 限于固有层以内Tis 浸润线肌层T2 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3 浸润前列腺或膀胱邻近组织T4 细胞分化程度和浸润深度多为一致 但亦有例外 如原位癌和分化程度可为 级 33 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 5 分布 膀胱侧壁和后壁最多 其次为三角区和顶部 其发生可为多中心 膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂 输尿管 尿道肿瘤 6 扩散 主要向深部浸润 淋巴转移亦常见 浸润浅肌层者约占50 淋巴管内有癌细胞 浸润至膀胱周围组织时 多数已有处淋巴结转移 血行转移多在晚期 主要转移至肝 肺 骨和皮肤等 34 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 临床表现 高发年龄50 70岁 男 女为4 1 以表浅的乳头状肿瘤最为常见 分化不良的润性膀胱癌常发生在高龄病例 绝大多数以无痛肉眼血尿就医 血尿间歇出现 可自行停止或减轻 出血量或多或少 一般表现为全程血尿 终末加重 出血量和肿瘤大小 数目 恶性程度并不一致 非上皮性肿瘤血尿较轻 35 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 膀胱肿瘤病例以尿频 尿急 排尿困难 尿潴留和下腹肿块起始症状就医者 多数属晚期病例 膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块严重贫血 浮肿等 亦可有腰骶部疼痛 下肢浮肿 36 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 鳞癌和腺癌高度恶性 病程短 鳞癌可因结石长期刺激引起 小儿横纹肌肉瘤类似排尿困难为主要症状 诊断 任何成年人 特别是40岁以上 出现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能 而其中膀胱肿瘤尤为多见 37 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 1 尿液检查 尿中容易找到脱落的肿瘤细胞 可作为血尿病人的初步筛选 近年来用尿检查端粘酶 BTA NMP22 BLCA 4等可提高膀癌检出率 2 膀胱镜检查 可直接看到肿瘤所在部位 大小 数目 形态 蒂部情况和基底部浸润程度 亦可注意肿瘤与输尿管开口和膀胱颈的关系 并应同时作肿瘤活组织检查 38 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 原位癌 Tis 除局部粘膜发红外 无其他异常 表浅的乳头状癌 TaT1 是浅红色 似水草在水中漂荡 有浸润性的乳头状癌 T2T3 浸润性癌 T3T4 呈褐色团块状 表面坏死形成溃疡 边缘隆起水肿 并可有钙质沉着 39 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 3 X线检查 排泄性尿路造影可了解肾盂 输尿管有无肿瘤 以及肿瘤对肾功能的影响 肾积水或是暗红色 较实性 乳头融合 部分呈团块状 蒂周围粘膜水肿 肿物在水中活动性很小 显影不良常提示肿瘤浸润输尿管开口 膀胱造影时可见充盈缺损 浸润膀胱壁僵硬不齐 CT MIR发现肿瘤浸注深度 以及局部转移病灶 40 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 4 超声检查 可发现0 5cm以上膀胱肿瘤 如应用经尿道超声扫描能比较准确地了解肿瘤浸注的范围和深度 5 膀胱双合诊 可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度 6 膀胱肿瘤细胞的HBO H 抗原 以及流式细胞计 FCM 测定其DNA含量 二倍体及非整倍体 肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学活性有更多的了解 41 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 7 鉴别诊断 1 膀胱炎 如果膀胱肿瘤病人血尿伴有膀胱刺激症状和尿痛 则易误诊为膀胱炎 但膀胱炎的膀胱刺激症状常较重 且骤然发病 血尿在膀胱刺激症状以后出现 2 良性前列腺增生 膀胱肿瘤多见于老年男性 容易误诊为良性前列腺增生 有时BHP可以合并膀胱癌 膀胱镜检查可以确诊 42 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 治疗 以手术治疗为主 经尿道手术 膀胱切开肿瘤切除 膀胱部分切除术及膀胱全切除术 根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择适当的手术方法 原则 Ta T1 局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱手术 较大的 多发的 反复复发以及T2 T3期肿瘤应行膀胱全切除术 放疗和化疗处于辅助地位 43 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 膀胱肿瘤切除后容易复发 而复发的仍有可能治愈 因此 任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊 每3个月作膀胱镜 一年无复发者酌情延长复查时间 这种复查应看作为治疗的一部分 44 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 一 表浅膀胱肿瘤 Tis Ta T1 原位癌Tis 一部分可发展为浸润性癌 一部分长期无发展 原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸润时早行膀胱全切除术 细胞分化良好的原位癌 在药物灌注后严密随诊 Ta T1期 经尿道切除或经膀胱开放手术 亦可采用膀胱内药物灌注治疗 45 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 表浅膀肿瘤亦可应用腔内激光或光动力学治疗 近年来将Ta T1明确分开 Ta期偏于良性 术后较少复发 TaG1肿瘤患者不需膀胱灌注治疗 T1期术后必须严密随诊 并需膀胱灌注以预防复发 46 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 二 浸润性膀胱肿瘤 T2T3T4 T2T3期 浸润肌层的肿瘤 除个别分化良好 局限的T2期肿瘤可经尿道切除外 一般根据浸润范围选择膀胱部分切除术式膀胱全切除术 T2T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗 可能提高5年生存率 化学治疗有一定疗效 多用于晚期病例 转移病灶 综上所述 浸润性肿瘤的治疗方法虽多 但决定预后的仍是肿瘤的浸注深度和细胞分化程度以及P53改变 而不在于治疗方法本身 47 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 T4期 平均生存10个月 用姑息放性放疗和化疗可减轻症状延长生存时间 48 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 预防 缺乏有效的预防方法 对密切接触致癌物质者加强劳动保护 可能防止或减少发生肿瘤 保留膀胱的手术后患者膀胱灌注BCG等抗癌药 可预防或推迟肿瘤复发 预后 决定于肿瘤病理及病人本身的免疫力 49 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 阴茎癌过去是我国最常见的恶性肿瘤 曾占男性癌瘤的第一位 建国后发病日益减少 50 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 病因 阴茎癌绝大多数发生于包茎或包皮过长的病人 因此 阴茎癌是长期包皮垢积聚在包皮内刺激所引起 是可以预防的 人乳头状病毒是阴茎癌致癌物 51 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 病理 主要是鳞癌 基底细胞癌和腺癌罕见 癌肿分乳头型和结节型 常见的是乳头型 结节型亦称浸润型 凯腊红色增殖症是原位癌 淋巴转移癌极常见 转移经腹股沟 腹部 髂淋巴结 双侧相通 癌侵入海绵体既易引起血行扩散 可转移到肺 肝 骨 脑但比较罕见 52 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 临床表现 多见于40 60岁 有包茎或包皮过长的病人 开始表现为硬块或红斑 突起小肿物或经久不愈的溃疡 肿瘤可突出包皮口或穿破包皮呈菜花样 渗出恶臭 就诊时常伴有淋巴结肿大 诊断 不困难 但容易引起延误诊断和治疗 包皮阴茎头炎 慢性溃疡 湿疹 不易鉴别时需行活组织检查 53 泌尿男性生殖系外科检查和诊断 腹股沟淋巴结肿大并不一定是转移癌 位于大隐静脉进入股静脉处上内侧的股淋巴结是 前哨结 多数情况下是阴茎癌最早转移的部位 治疗 以手术为主 亦可行放疗和化疗 1 手术治疗 肿瘤小局限在包皮者可仅行包皮环切除术 54 泌尿男性生殖系外科检查和