呼吸力学监测的临床应用

呼吸力学监测的临床应用 北京协和医院杜斌 呼吸力学监测 监测指标气道压力 Pressure 吸气峰压 PIP 平台压 Pplat 呼气末正压 PEEP 气流流速 Flow 吸气流速呼气流速气体容积 Volume 反映指标顺应性 Compliance 呼吸系统顺应性肺顺应性胸廓顺应性气道阻力 Resistance 吸气阻力呼气阻力呼吸功 WOB 呼吸力学监测的意义 没有自主呼吸的患者应用定容通气模式timeVtTiPEEPPpeakPplat10 50 50252020 50 504540究竟出了什么问题 顺应性 顺应性 C V P P V t t Vt Pplat PEEP PIP PEEP 呼吸系统顺应性 动态顺应性Crs dyn 静态顺应性Crs st 呼吸系统顺应性 新生儿3 5ml mmHg kgBWt婴儿10 20ml mmHg kgBWt儿童20 40ml mmHg kgBWt成人70 100ml mmHg kgBWt 呼吸系统顺应性 静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者50 70ml mmHg动态顺应性极少应用 呼吸系统顺应性 导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS 支气管 肺炎 肺水肿 纤维化表面活性物质功能障碍ARDS 肺泡肺水肿 肺不张 误吸肺容量减少气胸 膈肌抬高 气道阻力 阻力 R P flow Pin Pout flow R 吸气阻力 PIP Pplat 吸气阻力 Raw 吸气阻力 Hagen Poiseuille定律 P flowx8 l r4层流Venturi定律 P flow2xK l r2湍流 层流R P flow 8 l r4 气道阻力 新生儿30 50mmHg L sec婴儿20 30mmHg L sec儿童20mmHg L sec成人2 4mmHg L sec 吸气阻力 导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿 哮喘 气管炎 肺水肿 肺气肿 气道压迫 异物肿瘤所致狭窄 呼吸力学监测的意义 没有自主呼吸的患者应用定容通气timeVtTiPEEPPpeakPplat10 50 50252020 50 504540Raw Ppeak Pplat Crs st 1 Pplat PEEP 呼吸力学监测的意义 没有自主呼吸的患者应用定容通气timeVtTiPEEPPpeakPplat10 50 50252020 50 504525Crs st 1 Pplat PEEP Raw Ppeak Pplat 呼吸力学监测 病例分析 北京协和医院杜斌 病例1 ZBQ F 52岁 C761332 入院日2004 07 21既往史 高血压x3年 130 110mmHgAML M5x1 年 13程化疗主诉 发热腹痛x3天2004 07 17 WCC1 3 Hb83 plt372004 07 18 BT40 C 右下腹疼痛 头孢哌酮治疗无效 病例1 2004 07 20 ER恶心 呕吐 腹泻BT39 3 C HR140 RR30 BP67 27 SpO282 气管插管机械通气x7小时SpO296 100 鼻导管O27lpm CBC wcc0 1 Hb56 plt13Tx GCSF300 gihqd亚胺培南0 5gmivq8hIVIG10givdripqd 病例1 2004 07 22定向力障碍 发热CT 右额叶小面积高密度影超声 腹水2004 07 25ABG 7 265 73 9 71 4气管插管及机械通气DA6 g kg min2004 07 26昏迷抽搐ABG 7 379 60 6 169HR140 BP110 70 NE6 10 g min DA3 16 g kg min 病例1 2004 07 30Vt400 PIP55 59 ABG7 228 74 4 70 8吸痰 氨茶碱0 25均无效PIP57 58更换ETT后仍无明显改变ABG7 26 7 29 71 1 63 2 60 9 82 7CBC wcc0 35 Hb126 plt31初步印象腹腔感染引起膈肌升高导致胸廓顺应性降低肺部感染导致肺顺应性降低 病例1 2004 07 31 收入ICUVt250 inspiratoryflow30 FiO21 0 PEEP5RR40 PIP63 Pplat20PEEPionZEEP9ABG7 138 89 7 69 2 29 1E1VTM2BP80 40 DA10 g kg min O E 双肺轻度喘鸣音 呼气相延长 病例1 初步诊断Raw明显升高 顺应性降低Raw70 90 Crs15Tx镇静肌松甲强龙40mg 氨茶碱40mg hr 支气管扩张剂 雾化 Vt400 Flow25 减速气流 FiO20 8 PEEP7 f15NE0 08 g kg min结果RR15 没有自主触发 BP100 110 60 70 UO70 80ml hrABG7 086 108 65 1 31 0 支气管痉挛 无显著效果 病例1 严重呼吸功能衰竭的可能原因除外支气管痉挛腹腔内感染 腹水 细胞数668 wcc146 单核44 肺部感染 痰涂片 07 26 GNB大量真菌菌丝可见痰培养 07 26 Stenotrophomonas对替卡西林 克拉维酸 头孢他啶或环丙沙星敏感 病例1 抗生素 头孢他啶 环丙沙星是否有其他致病菌 支气管镜检查隆突及所有支气管开口均可见白斑组织活检涂片 大量有隔菌丝真菌培养 Aspergillusflavus 病例1的教训 更换气管插管的错误决定使患者不必要地承担缺氧的风险排除不可能的感染灶原发感染灶没有明显的器官功能障碍 而远隔器官即出现严重功能衰竭的情况非常罕见重视微生物学检查鉴别可能的致病菌以及污染菌 定植菌 及时采样以便正确诊断 病例2 YJC M 58岁 C812258 入院日2004 07 272003 12食道癌2004 02 19择期手术术后并发反复吸入性肺炎既往史慢性支气管炎x20 年1976年因胃穿孔行胃大部切除手术 病例2 07 12呼吸困难及发热ABG 7 47 48 186 FiO20 45 07 15CT 气管狭窄 纵隔多发淋巴结07 23呼吸困难加重ABG 7 20 112 68气管插管 ETT6 5 及机械通气07 27T管 3lpm x24小时ABG 7 327 69 9 110 病例2 PIP34 Pplat10 PEEP5 Time sec Pressure cmH2O Raw PIP Plat Flow 34 10 0 75 32cmH2Osec L Crs Vt Pplat PEEP 300 10 5 60mL cmH2O 病例2 吸气阻力明显增加 原因包括气管狭窄 气管插管口径过小 病例2 气管狭窄CT可见病变气管插管前高碳酸血症COPD不能解释CO2潴留 气管插管口径过细气管仅有一半狭窄6 5号气管插管阻力很高疾病进展迅速 气管插管导致的压力差 Flowrate 0 75L secDeltaP 272 36xe 0 5396 ETTIDFor6 5 ETTDeltaP 8 17cmH2O 气管插管导致的附加阻力 Flowrate 0 75L secResistance 363 42xe 0 5396 ETTIDFor6 5 ETTResistance 10 9cmH2Osec L 压力差及阻力的鉴别 治疗的结果 因患者不能耐受及配合 不能进行呼吸力学监测ABG07 287 466 43 2 96 FiO20 37 07 297 512 40 9 87 9 FiO20 37 07 307 458 46 3 109 FiO20 37 病例2的经验 导致气道峰压过高的原因很多 包括医源性因素了解呼吸力学有助于推理分析及正确的治疗 时间常数 时间常数 RxC测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度 时间常数 Time Tau 吸气相 呼气相 Pressure 时间常数 PA t Pplat PEEP e kte 2 718k 1 1 RxC V t Vtxe kte 2 718k 1 1 RxC 时间常数 时间常数成人 正常值 2x0 10 0 20 术后气管插管成人患者5x0 06 0 30 COPD成人患者15x0 06 0 90 ARDS成人患者8x0 03 0 24 ARDS患儿5x0 01 0 05 时间常数 肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡时间常数较小慢反应肺泡时间常数较大 C c R r 为何需要设置吸气末暂停 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high PENDELLUFTduringthePlateauPhase 为何需要设置吸气末暂停 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high NoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow 呼气触发灵敏度 呼气触发灵敏度 吸气峰流量 25 15 45 Tinsp 呼气触发灵敏度的影响 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 严重气流梗阻 内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高 回心血量减少 休克降低内源性PEEP的方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP 严重气流梗阻患者的处理 增加流量不能显著延长呼气时间TEVtRRflowTE0 515603 500 5151203 750 514603 80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用 延长呼气时间治疗哮喘持续状态 目的 评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈 DHI 的影响气道平台压患者 12名因严重哮喘接受机械通气患者设置 定容通气 潮气量613 100mL 吸气流速79 4L min 分钟通气量约10L min干预 呼吸频率18 12 6bpm LeathermanJW McArthurC ShapiroRS Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma CritCareMed2004Jul 32 7 1542 5 延长呼气时间治疗哮喘持续状态 LeathermanJW McArthurC ShapiroRS Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma CritCareMed2004Jul 32 7 1542 5 病例3 NYH F 82 C822978 入院日2004 12 31胸闷 憋气3天 神志障碍30分钟PMHx COPD入院时HR50 BP78 43ABG 1617hrs 7 034 148 53 8 37 7 病例3 处理气管插管 机械通气镇静肌松安定5mg hr 吗啡2mg hrScoline多巴胺5 g kg minBP120 58 病例3 呼吸模式 VCV参数设置 Vt400mlRR16bpmFiO20 40ZEEP PEEPi的测定 Flow l s Pao