系统性红斑狼疮诊断及治疗

系统性红斑狼疮诊断及治疗 中南大学湘雅医院风湿免疫科左晓霞2013年3月22 SLE概述 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SLE 是自身免疫介导的 以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病 特征 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统多脏器损害 SLE简介 我国患病率约0 7 1 1000 西方国家报道的1 2000 湖南总人数为6000万 SLE病人约4 2万 SLE好发于生育年龄女性 女 男为7 9 1多见于15 45岁年龄段 临床表现 临床表现 起病表现方式多样急性暴发隐匿单一器官受累多个器官受累 临床表现 肾脏心脏肺消化系统 神经系统血液系统淋巴结 皮肤粘膜关节肌肉浆膜 全身表现 发热SLE活动的表现 但应除外感染因素 尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热 更需警惕 疲乏常是狼疮活动的先兆 皮肤病变70 光过敏 盘状红斑 蝶形红斑 常见于暴露部位 皮肤与粘膜 皮肤和粘膜 颧部红斑或蝶形红斑双侧颊部红斑发展至鼻梁 相连形成蝴蝶斑对疾病具有诊断意义盘状红斑位于暴露区域面部 颈部 手臂 前胸及颈前V字区 特征性皮肤表现 蝶形红斑 盘状红斑 非特异性皮肤表现 光敏感脱发手足掌面和甲周红斑雷诺现象口腔溃疡或黏膜糜烂结节性红斑 脂膜炎 网状青斑 掌面红斑 雷诺现象 非特异性皮肤表现 非特异性皮肤粘膜表现 血管炎 口腔溃疡 手背和甲周红色皮疹 手指血管炎 系统性红斑狼疮 手指坏疽 狼疮发 关节和肌肉 大多数有关节炎表现近端指间关节 腕关节 足 膝及踝关节受累 有压痛 无骨 软骨破坏及关节畸形部分病人出现肌痛 肌无力 肌炎股骨头坏死 多发生在长期服用激素后 肾脏损害 肾脏损害 50 70 的SLE病程中会出现临床肾脏受累 肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变 神经系统损害 神经精神狼疮的脑梗 血液系统表现 贫血白细胞减少血小板减少 肺部表现 浆膜炎慢性狼疮性肺炎肺间质病变肺动脉高压急性出血性肺泡炎 出血性肺泡炎 出血性肺泡炎 心脏表现 心包炎少数患者心肌受累心动过速 心律不齐心肌酶谱升高心电图显示ST T段改变及心律失常临床表现无特异性 消化系统表现 急腹症急性腹膜炎 胰腺炎非特异性表现 易误诊恶心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘 其中以腹泻较常见 消化系统表现 肠壁或肠系膜血管炎胃肠道出血 坏死 穿孔或肠梗阻 其表现类似急腹症 诊断要除外感染 电解质紊乱 药物等继发性因素缺乏有力的辅助检查手段 腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿 肠袢扩张伴肠系膜血管强化 肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变 从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血 发红 水肿 糜烂红斑呈点状分布 血管纹理欠清晰 上两图为直肠 下两图为乙状结肠 临床表现小结 常见的表现 皮疹 关节炎 肾炎 浆膜炎易误诊表现 消化道症状 神经精神狼疮 浆膜炎需急症处理 IV型狼疮肾炎 重症血小板减少 狼疮脑病持续癫痫发作重症溶血性贫血 实验室检查 血常规 贫血 WBC Plt 尿常规 蛋白尿 血尿 颗粒管型尿ESR 活动期ESR增快 CRP 如无感染 CRP多正常 实验室检查 免疫学检查高球蛋白血症 IgG IgA IgM增高活动期补体C3 C4和CH50下降 抗核抗体 阳性率95 特异性差抗体效价与疾病活动不一定平行 斑点型 核周型 均质型 核仁型 抗双链DNA抗体 阳性率70 特异性较高抗体阳性与疾病活动相关 抗Sm抗体 阳性率20 30 对本病诊断具有高度的特异性 抗核小体抗体 SLE中特异性和敏感性较高 判断SLE病情活动的良好指标 特别抗ds DNA抗体阴性和男性SLE患者 其他自身抗体 抗RNP抗体抗SSA Ro 抗SSB La 抗组蛋白抗体 抗心磷脂抗体 抗nRNP 意义 与雷诺现象 腊肠指 趾 肌炎肺动脉高压相关 阳性者SLE的肾损害减少 抗SSA Ro 阳性可见于SLE SSc PM RA可见于ANA 的SLE意义 SLE皮疹 光过敏多见SLE母亲 新生儿狼疮标记抗体 抗磷脂抗体 APL AcL IgG APS SLE 与血栓 习惯性流产 血小板减少有关IgM SLE IgM型RFIgA 习惯性流产 重症格林 巴利 干燥综合征 梅毒 HIVG感染LA 获得性循环抗凝因子 Acl 抗VIII因子 2 GPI 与Acl LA和SLE的血栓形成密切 其他检查 胸片 肺部HRCT心电图 心脏超声神经系统检查 头部CT MRI 脑脊液检查肾脏活检 诊断与鉴别诊断 诊断 根据1982年美国风湿病学会 ACR SLE分类诊断标准 符合下列4条或4条以上标准者 连续或同时出现 可确诊为SLE 1997年ACR修订的诊断标准 同时或先后出现4项或4项以上者可以诊断为SLE SLE 临床标准 免疫学标准 1 急性或亚急性皮肤型狼疮2 慢性皮肤型狼疮3 口 鼻腔溃疡4 非疤痕性脱发5 关节炎6 浆膜炎7 肾脏病变8 神经系统异常9 溶血性贫血10 白细胞减少或淋巴细胞减少11 血小板减少 1 抗核抗体滴度高于正常范围2 抗ds DNA抗体高于正常范围3 抗Sm抗体阳性4 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物假阳性梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体抗 2糖蛋白 1阳性5 低补体 低C3 低C4 低CH506 非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性 SLICC ACR诊断标准 2009年 活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性 1 符合4项标准 至少1条临床和1条免疫学标准 SLICC ACR诊断标准 2009年 SLE的诊断思路 是否狼疮是否活动 程度 是否合并其他情况 鉴别诊断 其他结缔组织疾病类风湿性关节炎 RA 多肌炎或皮肌炎 PM DM 混合性结缔组织病 MCTD 干燥综合征 PSS 硬皮病 SSc 类风湿关节炎 晨僵手关节炎对称性关节炎类风湿结节类风湿因子阳性放射学改变 多肌炎或皮肌炎 对称性近端肌无力 伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力血清肌酶升高 特别是CK升高肌电图异常肌活检异常特征性的皮肤损害 混合性结缔组织病 严重肌炎肺部受累 雷诺现象或食管蠕动功能减低手指肿胀或手指硬化抗ENA 1 10000 血凝法 和抗U1RNP阳性和抗Sm阴性 干燥综合征 口腔症状眼部症状眼部体征组织学检查抗SSA或抗SSB阳性RF 球蛋白升高 系统性硬化症 张口受限指尖凹陷性疤痕 或指垫消失指端皮肤变硬色素减退和色素沉着指骨吸收 鉴别诊断 累及多系统的疾病感染过敏血液系统疾病肿瘤遗传代谢性疾病 鉴别诊断 药物性狼疮服药史临床症状为发热 关节痛 很少有系统性损害抗dsDNA及抗Sm抗体阴性 狼疮病情的判断 疾病的严重性 依据于受累器官的部位及程度 脑受累 出现肾病和弥漫性出血性肺泡炎 比仅有发热 皮疹关节痛的患者更严重 合并症 感染 高血压 糖尿病及乙肝 1 发热2 关节痛3 红斑4 口腔溃疡或大量脱发5 ESR增快 30mm h 6 低补体血症7 白细胞下降 4000 dl 8 低白旦白血症 3 5g dl以下 9 LE细胞阳性判定 9项标准中3项以上阳性者 可判定SLE为活动期 SLE活动标准 SLE DAI 抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎 发热1分血小板减少白细胞减少 狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿 新出皮疹脱发2分 8分 4分 轻型 发热 皮疹 关节炎 雷诺现象 少量浆膜腔积液 无明显系统受累 重型 上述症状 伴狼疮肾炎 狼疮脑病 急性血管炎 间质性肺炎 溶血性贫血 血小板减少性紫癜 大量浆膜腔积液 SLE病情轻重的评估 SLE病情轻重的评估 狼疮危象 危及生命的重型SLE 急进性狼疮肾炎 严重的中枢神经系统损害 严重的血液系统损害 溶贫血小板重度减少和粒缺严重心脏损害严重狼疮肺炎严重血管炎等 治疗 一般治疗告诉患者 绝大部分患者经有效合理的治疗 可以长期缓解避免日光紫外线照射 夏天穿长袖衣服 外出打伞避免应激育龄妇女采用工具避孕 避免口服避孕药 治疗 NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂传统中药生物制剂 治疗药物 NSAIDs发热 关节酸痛 关节炎 浆膜炎无明显内脏累及轻症患者 治疗 抗疟药控制皮疹 光敏感 关节症状0 25 0 5g d副作用视网膜病变及角膜沉积 引起视觉异常和失明 用药前及用药后每3 6个月检查眼底 糖皮质激素抗炎 抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的临床活动不能防止肾脏病变的进展 糖皮质激素通常选用强的松肝脏损害时选用甲基强的松龙1mg Kg d 病情轻者0 5mg Kg d 病情严重者剂量加倍治疗4 6周病情好转后减量 小剂量10 15mg d 或Qod 长期维持 糖皮质激素类药物的比较 药物性库欣综合征 如高血压 高血糖 低血钾 肥胖等 感染 细菌 病毒 霉菌感染 肺结核溃疡病 诱发或加重溃疡病诱发或加重精神病骨质疏松骨股头坏死 激素副作用 与激素合用治疗重症SLE及复发病例起效慢 可防止肾功能衰竭远期疗效优于糖皮质激素 免疫抑制剂 免疫抑制剂 环磷酰胺 CTX 硫唑嘌呤 依木兰Imuran 环孢素 cyclosporinA 麦考酚吗乙酯 骁悉CellCept 甲氨碟呤 MTX 爱若华 Leflunomide 雷公藤多甙 减少肾组织纤维化 稳定肾功能 防止肾衰竭副作用有胃肠反应 脱发 骨髓抑制 性腺抑制 致畸 出血性膀胱炎等 环磷酰胺 用法 每日口服 隔日静点 0 2g 静脉冲击 1g 次 每2 4周1次 4 6次后间期逐渐延长 注意事项 冲击前验血常规 冲击中水化疗法 同时给予止吐药 环磷酰胺 硫唑嘌呤 较CTX作用弱但副作用小经常作为CTX的续贯治疗用法 起始剂量2 3mg kg day口服 维持剂量1 3mg kg day口服副作用 骨髓抑制 肝损害 胃肠道反应 吗替麦考酚酯 作用与CTX相似 但副作用小 骨髓抑制少见 无明显的肝肾毒性价钱昂贵起始剂量 1 5 2 0g d口服维持剂量 1g d口服 甲氨碟呤 MTX 治疗内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者剂量 7 5 25mg 周 口服或静脉注射副作用 胃肠道反应 口腔溃疡 肝功能损害 骨髓抑制 脱发 雷公藤多甙 抑制细胞免疫功能对关节痛 肌炎 蛋白尿有效 用法 20mg 每天三次 病情控制后可减量副反应 抑制女性卵巢功能和男性精子发育 皮疹 色素沉着 儿童 未婚患者和有生育愿望的患者慎用