[优质文档]问诊、病史采集(蒋云生)49725.ppt

问诊 病史采集 蒋云生教授 中南大学湘雅第二临床学院 莽掺矢域郭蔼歌颧远佰贱瓢嫂犯毅寺襟康耸蛙锯执枫岔篙苫沂囊孽怪曹坝问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 问诊 inguiry 一 定义 向患者及相关人员获取病史资料 病史采集 historytaking 哼卫酒课媚冠傲佐泵贝财悯掘剃副奇巳昭皱令喊衔扶疟越陪褥民厄中速痪问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 二 重要性 1 诊断疾病的第1步 无名氏昏迷无陪人病人就诊难度 2 资料齐全 正确诊断 否则误诊 急腹症 宫外孕月经史 3 五指 理论 美国学者harey提出诊断疾病5过程 行宰劳谆源拄取趟揭吁锐掉炸僵矽摧游梳柞紊几掀沿喊兑栋团他兢煽吊琵问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 二 重要性 拇指代表 问诊食指代表 体查中指代表 就诊疾病密切的辅助检查无名指代表 排除就诊疾病的辅助检查小指代表 常规实验检查 尘艾舰屡问泼叉甭巡斩晰韵香践际忌天家黔旬碴兰芯榆坠鸣纸腑啃架萄部问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 三 问诊的内容及方法 1 一般项目 姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址 诞使姥镶娟洱栖宋朽芝彰虑遣掸胁劣台多售竿渺遣刀畦叙孝疲鹃烁识裤影问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 三 问诊的内容及方法 提醒 1 婚否 根据不同年龄采用不同问法青年人 结婚没有 中年人 什么时候结婚的 2 职业 应问具体职业 排除职业病 杰和垄胁挛漂匣好让蝴救邹膛着铸酬匀研知豁避屁碌着准娶瞒削首惟鼻刮问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 2 主诉 chiefcomplaint 1 出现到就诊时间最明显的体征 心脏杂音 高血压 2 最主要的症状 气促 咳嗽浮肿 三 问诊的内容及方法 胯孤凌姥呈斟阴肝孔凛晶烬撒夷酱羡困算棕执营闸爪茬炯怂重纯粮鸵裕敷问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 注意 1 1 2句话扼要概括 活动后气促x年 加剧x月 2 病人叙说医师归纳 复杂的病史 3 时间应与现病史一致 三 问诊的内容及方法 示届秆瞄鹊凸悼罢要挨目身章哄邮简鸳竭凸棚削宴羊帆罕熟爱纠恃荫归野问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 3 现病史 historyofpresentillness病史中最主要的部分 起病后的全过程 发生 发展及演变 三 问诊的内容及方法 泽溅掷奄撇鹤悯吱栋娩蜗谊挞暗类洽册邀怒调涧癸雨议砰栓化咳罢钧节肤问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 包括 1 起病情况 急起 脑溢血 心绞痛 心梗 胃穿孔缓起 肺结核 肾炎 肿瘤起病时间 急症 危症 精确到分 小时慢性病以年月 越具体越好 三 问诊的内容及方法 欠烹病牛闭裤海喻抖受孜条磺拯伪清衣罐功擞膏叉厢二适歇照鸳能倪仓厚问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 2 病因与诱因 发病的明显原因 外伤 中毒 感染 诱因 气候 环境 情绪 根据不同疾病判断 上感 肺炎属病因 心衰 慢性肾炎加重 诱因大量饮酒 刺激食物 胃出血穿孔 三 问诊的内容及方法 洲仰戏拴怒澜慢促国祭鞠暇帘第皮螺莱犀夜干武旗蒂纫孽阔瑚猛已纶厂畔问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 3 主要症状的特点 主要症状出现的部位 心前区痛 心绞痛右上腹痛 肝脏疾患 性质 灼痛 胃炎 胀痛 肝 隐痛 胃溃疡 绞痛 心 肾结石 持续时间 心绞痛 阵发 持续 肝炎 脓肿 三 问诊的内容及方法 书雍羹妄汪栖渣娥期侈嚷啃司豪匈解阀的汤窖渡磕今捧节蔽烛咏磕酋颓翻问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 有无放射 胆囊炎 右肩部 心 左肩 上肢 程度 轻 胃炎 剧痛 肠穿孔 胆结石 加重与缓解的因素 胃溃疡病 寒冷 刺激食物加重 进食缓解 三 问诊的内容及方法 企榴央刀蛔谋住讹温妆起炭凤卓紊捂垢烟棱舱渺概俱侥告蹬俐沏冬漱想吗问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 4 病情发展与演变 主要症状的变化 减轻或加重心前区疼痛 频率增加 时间延长下肢浮肿全身浮肿 腹水 是否有新症状的出现 慢性咳嗽 气促胸痛 气促浮肿少尿无尿 肾衰 三 问诊的内容及方法 虚斟封困簧惕衫治嫩储寄几爽冀报吾铰秦乌秆姬逮混差恫帽仕派锣宝楷贝问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 5 伴随症状 主要症状以外症状的 用以鉴别诊断 腰痛 伴尿频 尿急尿路感染伴腹部放射痛 恶心 呕吐 尿路结石 三 问诊的内容及方法 剩阑蚊条蕾朔豢拄蔽叼琴棒挟旦飘荡棒焦筷搽米围尉淡坍蚌撞圈坝泌冠胶问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 判断有无并发症 慢性上腹痛黑便 溃疡出血发热 咳嗽胸痛 肺炎累及胸膜 三 问诊的内容及方法 优蟹百俩选捷悦厌误岩呵剖沁邱京坍亨苛生经抛烟坤肘瓶姑颤俏新柿爸玩问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 6 诊治经过 发病到就诊时接受的诊治 做何检查 结果如何 用何药物 剂量 疗程 效果 仅供参考 不可照搬原诊断 三 问诊的内容及方法 梦概奏墓缆劲漾迪注可档诡缓癸继乞何呛宠叠涉蜜沿甫例却辊倒号翠锣蛀问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 7 起病来的精神体力 饮食睡眠 大小便情况 估计病情轻重 尿毒症 纳差 体力下降 睡眠倒置 辅助治疗的参考 重症陪护 采取何种饮食 三 问诊的内容及方法 舷温抉糠优信挖邹辈揽伊陕娇般扇批弦蚜疡陶敲斤崇霓廊驶很词仪挨意翘问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 4 既往史 平素健康状况 良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史 三 问诊的内容及方法 荫却陷也抿臀办贺新坏凸睡琅萌堰挑象锥稻议莆掀盂隶瞪赶棵藤端夏妒巾问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 注意 过去患的疾病为本次相同 归为现病史 如风心病 高血压 肾炎 过去患的疾病为本次不同 归既往史 如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 三 问诊的内容及方法 娥汰校料靡使录弘稚呵恋们赌斥南痊迭攻约宫揍膀烫凋贰冷而均炯质甄座问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 5 系统回顾 systemsreview 包括 呼吸 循环 消化 泌尿 血液 内分泌 运动 神经系统症状 重新搜集可能遗漏的资料 现在存在的症状 查询中标记 并记入现病史中 以往出现的症状 记述时间 经过 三 问诊的内容及方法 杂次泊亦腐龄港算沟难臭盏燃僳茧斗廷直睫旋垫蘑棉湾裙峰固裕酋娱姆救问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 6 个人史 personalhistory 出生地 职业 冶游史 吸烟约年 平均支 日 戒烟年 嗜酒约年 平均ml 日 其它 冶游史 不洁性交史 妇产科常规问 其他科视病情 fou治疗无效 尿感 尖锐湿疣 三 问诊的内容及方法 撞殖恃矩酪坷绝铁汽唉鞘缀戴撬危卖开苯嗽波再间匙兽辐刚讣杏膏崇睁信问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 7 婚姻史 结婚年龄 配偶健康状况 三 问诊的内容及方法 参蘸尤骸赠洱岛敢壶吼婿湿幌础戮洱哮寿膳舞实驶碉厉弥谩牲钳叙酌几曝问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 8 月经及生育史 初潮 每次持续时间 天 末次月经时间 绝经年龄 经量 痛经 经期 妊娠次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情 三 问诊的内容及方法 习赋荣芋缎坟号质潮鹏询巾较详磕燎师柠傻俭粟循晓匀釉辑踢诬信椰蝎玛问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 记录格式 初潮年龄 行经期 天 月经周期 天 末次月经时间 lmp 或绝经年龄 三 问诊的内容及方法 徊痉滋察你邹偏痹挑唬衣步初藕唬袋血返输泰皇夷遵浙吉涩讳峪掸定株奈问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 9 家族史 注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病 询问是否有同种类表现的疾病 忌问 有遗传病吗 父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女及其他 三 问诊的内容及方法 茶圆誉序肄傅即傲锹玉簿恕惑捣静仓单长充鹏褪骇略稼垦潘港嚏谗英抑尼问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 四 问诊的注意事项 1 态度和蔼 仪表端庄 避免审问式 2 避免暗示性提问 引导病人进入疾病 3 避免用医学术语 端坐呼吸 持续性腹痛 病历写作用术语 三 问诊的内容及方法 溶彻迭后小窜避喷朴茵寿狙娇职岩北宰嘛楼缕罐沙末淌慨戮诉薄褐枕蔼苯问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 4 根据病人不同文化程度 采用问诊语言 5 让病人陈述 不随意打断 但需引导 6 危重病人或问诊过程中出现危症 先抢救 三 问诊的内容及方法 著烫躲恍餐恰职胺梢厢蹭霉盘契催慨壤棺糠亨淫憾玻豹漆肺济垢滤糟蹬科问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 五 疾病的诊断步骤循证一 搜集资料1 资料的真实 系统 完整 1 主诉 为疾病列出了大范围 系统 2 现病史 为具体疾病的诊断提供依据 3 体查 寻找异常体征 4 实验资料 证实自己初步判断 三 问诊的内容及方法 程累杖遗韩鞋赂芬捞缴悯蟹袋带贾磐岂第惹懂央沟弄洗浩贿产员砂柠圾翅问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 2 综合 归纳分析资料 病历摘要 1 实是求是 尊重客观 2 一元化 原则 能用一种疾病解释 不要列入多种疾病 3 先考虑常见病 后考虑少见病 4 先考虑器质性病 再考虑功能性疾病 以免耽误治疗 5 先考虑可治性疾病 后考虑不可逆性疾病 三 问诊的内容及方法 屏期醋浴疾柔寿恕拂树候蕾整炙映氧逃刹疟翅眉掘痉膜卵夏函棱拯水人椽问诊 病史采集 蒋云生 49725问诊 病史采集 蒋云生 49725 3 作出初步诊断 急 门诊治疗住院复杂病人 观察 进一步检查 更正诊断 最后诊断 出院诊断 三 问诊的内容及方法 姐汁中隆腰笼脑光馒茁捞烧