多器官功能障碍综合征mods

早在第一 二次世界大战时人们注意休克与急性肾功能衰竭的防治 尔后在平战时多发伤 复合伤危重病患者常首先发生ARDS 成人呼吸窘迫综合征 接踵而来心 肾 肝 消化道 脑和造血等器官衰竭 故在七十年代提出多器官衰竭 Multipleorganfailure MOF 概念 亦称 70年代综合征 70 SSydrome 并进行临床和基础研究 有学者分析ICU中经过长期复苏和支持治疗后仍然死亡病人的尸解报告 发现非原发损伤部位及病理特点都有着类似改变 说明死亡的原发疾病不同 但最终导致死亡的病理生理改变基本是相同的 鉴于此病征既不是一个独立疾病 又不是单一脏器演变过程 乃是涉及多个器官病理变化 是个复杂综合病征 但为了方便临床诊治 采用多器官功能障碍综合征 Multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 较合适 表多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数的关系 累及脏器数死亡率 03130250 60372 100485 1005100 MODS为同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征 在概念上强调 1 原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位 不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS 2 致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间 24小时 常呈序贯性器官受累 3 机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性 一旦发病机制阻断 及时救治器官功能可望恢复 表多器官功能障碍综合征的各种不同的命名 中文命名英文命名作者年代1 序贯系统衰竭sequentialsystemfailureTilney等19732 多发 进行性或序贯性系统multiple progressive Baue1975器官衰竭orsequentialsystemsorganfailure3 多器官衰竭MOFEiseman等1976 19774 多系统器官衰竭MOSFBorder等19765 远隔器官衰竭remoteorganfailurePolk等19776 急性器官系统衰竭acuteorgan systemfailureKnaus等19857 创伤后脓毒综合征post traumaticsepticCerra等1986syndrome 表多器官功能障碍综合征的各种不同的命名 中文命名英文命名作者年代8 多器官系统不全综合征syndromedeinsuficenciamultipleSchieppati 1986organosystemas SIMOS Bumaschny9 多器官损害综合征multipleorganinjurysyndromeHyers198710 创伤后多系统器官衰竭post traumaticmultisystemorganDemling等1988failure11 创伤后器官系统感染综合征post traumaticorgan Baue1987 1988system infectionsyndrome12 介质损伤性器官功能不全mediatorinjuryorgandysfunction盛志勇等199113 多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionACCP SCCM1991syndrome 一 病因 1 组织损伤严重创伤 大手术 大面积深部烧伤及病理产科 2 感染为主要病因 尤其脓毒血症 腹腔脓肿 急性坏死性胰腺炎 肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见 3 休克尤其创伤出血性休克和感染性休克 凡导致组织灌注不良 缺血缺氧均可引起MODS 4 心脏 呼吸骤停后造成各脏器缺血 缺氧 而复苏后又可引起 再灌注 损伤 同样可诱发MODS 诊疗失误 在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏 肺血管内皮细胞损伤 在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征 引起血小板减少和出血 在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药 继尔造成组织灌注不良 缺血缺氧 手术后输液 输液过多引起心肺负荷过大 微循环中细小凝集块出现 凝血因子消耗 微循环障碍等均可引起MODS 表诱发MODS的主要高危险因素 复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常 如肾衰 糖尿病年龄 55岁糖皮质激素应用量大 时间长嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分 25高血糖 高血钠 高渗血症 长期禁食高乳酸血症 二 发病机理 机制复杂 最近学者们认为MODS是全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 进行性加重的结果 SIRS的诊断标准 符合下列两项或两项以上者 T 38 或90bpm R 20bpm或PaCO212 109 L或10 SIRS的特征性临床表现 循环不稳定 多种炎症介质对心血管系统的作用 导致高排低阻的高动力循环状态 CO可达10L min以上 外周阻力可很低 并且造成休克 需升压维持 持续高代谢 持续高代谢 基础代谢率达正常的1 5倍以上 耗能途径异常 通过大量分解蛋白质获取能量 糖利用受限 脂肪利用早期增加 后期下降 Cerra称之为自噬现象 autocannibalism 从而导致低蛋白血症 负氮平衡 支链AA 芳香族AA 高血糖 高乳酸血症 外源性营养底物反应差 即补充外源营养不能有效阻止自身消耗 组织细胞缺氧 DO2 VO2 VO2对DO2依赖 系高代谢 循环不稳定造成氧供与氧需不匹配所致 1 微循环障碍 微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成 组织缺氧能量代谢障碍 溶酶体酶活性升高 造成细胞坏死 图补体激活在系统和内脏血流动力学的作用 补体激活 器官损伤 微循环缺血 阻塞 血小板激活 血管内凝血 内皮细胞损伤 中性粒细胞 巨噬细胞激活 炎性刺激物 2 缺血再灌注 损伤 当心脏骤停 复苏 休克发生时器官缺血 血流动力学改善 但血液对器官产生 再灌注缺血 随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏 中性粒细胞激活后发生呼吸爆发 产生大量氧自由基 O2 此外 再灌注 时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸 在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物 继尔造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤 当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失 促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏 引起Ca2 内流 细胞进一步损伤 3 炎性反应 致病微生物及其毒素直接损伤细胞外 主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子 TNF 白介素 IL 1 6 8 血小板活化因子 PAF 花生四烯酸 白三烯 磷脂酶A2 PLA2 血栓素A2 内啡呔和血管通透性因子等作用下 机体发生血管内皮细胞炎性反应 通透性增加 凝血与纤溶 心肌抑制 血管张力失控 导致全身内环境紊乱 称 全身炎症反应综合征 SIRS 常是MODS的前期表现 4 胃肠道损伤 胃肠道是细菌和内毒素储存器 是全身性菌血症和毒血症发源地 现已证实 机械通气相关性肺炎 其病原菌多来自胃肠道 胃肠道粘膜对低氧和缺血再灌注损伤最为敏感 小肠上皮的破坏会使细菌移居和毒素逸入到血流 重症感染患者肠道双歧杆菌 拟杆菌 乳酸杆菌和厌氧菌数量下降 当创伤 禁食 营养不良 制酸药和广谱抗生素应用更易造成粘膜屏障功能破坏 正常小肠蠕动是防止肠G 杆菌过敏繁殖重要条件 胃肠粘膜易受炎性介质的攻击而损害 5 基因诱导假说 缺血 再灌注和SIR能促进应激基因的表达 可通过热休克反应 氧化应激反应 紫外线反应等可促进创伤 休克 感染 炎症等应激反应 细胞功能受损导致MODS发生 细胞凋亡 Apoptosis 是由细胞内所固有程序所执行的细胞 自杀 过程 表现细胞肿胀 破裂 内容物溢出并造成相邻组织炎症反应 细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1小时开始表达 6小时最高 与细胞凋亡增强相一致 在MODS发病过程既有缺血 再灌注 内毒素等攻击细胞受损形成 他杀 而死 亦有细胞内部基因调控 自杀 而亡 6 两次打击 假说 MODS的发病机理中Deitch等提出 二次打击 假说 认为早期创伤 休克等致伤因素视为第一次打击 此时非常突出特点是炎性细胞被激活处于一种 激发状态 preprimed 如果感染等构成第二次打击即使强度不大 亦可激发炎性细胞释放超量释放炎性介质和细胞因子 形成 瀑布样反应 cascade 出现组织细胞损伤和器官功能障碍 初步阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过程 这是基本符合临床演变规律 为此在MODS变化过程抓住 过度的炎性反应与免疫功能低下 高动力循环与内脏缺血 持续高代谢与氧利用障碍 而肠粘膜屏障功能损害 肠源性感染 脓毒症 Sepsis 全身炎症反应综合征 SIRS 与MODS之间关系应予重视 三 临床表现和诊断标准 表MODS的诊断标准 器官系统标准 存在下列每一类一项以上 心血管平均动脉压 6 53kPa室性心动过速和 或 室颤血pH值 7 24 PaCO2 6 53kPa呼吸呼吸率 49 min 或 5 minPaCO2 6 67kPaAaDO2 46 55kPa呼吸支持 3d符合ARDS标准 表MODS的诊断标准 器官系统标准肾尿重 479ml 24h或 159ml 8hBUN 100mg dl 71 39mmol L 肌酐 3 5mg dl 309 41 mol L 血液WBC 1 109 L 符合DIC血小板 20 109 L红细胞比容 20 神经Glasgow昏迷记分 6肝ALT AST 正常2倍胆红素 102 mol L2 表MODS的诊断标准 器官系统标准胃肠应激溃疡消化道出血胃肠麻痹代谢血糖 20mmol L高乳酸症酸碱失衡 ARDS诊断标准 急性呼吸困难可呈窘迫状 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg X线双肺浸润性改变 肺动脉楔压 PAWP 18mmHg或无左心衰依据 其中氧合指数 300为ALI 四 救治 MODS救治上应以祛除病因 控制感染 止住触发因子 有效地抗休克 改善微循环 重视营养支持 维持机体内环境平衡 增强免疫力 防止并发症 实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治 1 改善心脏功能和血液循环 MODS常发生心功能不全 血压下降 微循环淤血 动静脉短路开放血流分布异常 组织氧利用障碍 故应对心功能及其前 后负荷和有效血容量进行严密监测 确定输液量 输液速度 晶体与胶体 糖液与盐水 等渗与高渗液的科学分配 血管活性药合理搭配 在扩容基础上联合使用多巴胺 多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油 消心痛或硝普钠 对血压很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药 白蛋白 新鲜血浆应用 前者宜快速滴注后用速尿利尿 有利于维持血压胶体渗透压 防止肺间质和肺泡及组织水肿 增加免疫功能可裨益 全血的使用宜控制 血球压积在40 以下为好 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前 后负荷 增大脉压差 促使微血管管壁粘附白细胞脱落 疏通微循环 洋地黄和中药人参 黄氏等具有强心补气功效 纳洛酮对各类休克均有效 尤其感染性休克更需使用 2 加强呼吸支持 肺是敏感器官 ALI ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大 肺血管阻力增加 肺动脉高压 肺顺应性下降 导致PaO2降低 随着病程迁延 炎性细胞浸润和纤维化形成 治疗更棘手 呼吸机辅助呼吸应尽早使用 PEEP是较理想模式 但需注意对心脏 血管 淋巴系的影响 压力宜渐升缓降 一般不宜超过15cmH20 潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散 吸氧浓度不宜超过60 否则可发生氧中毒和肺损害 晚近提出为了保证供氧维持一定PaO2水平 而PaCO2可以偏高 所谓 允许性高碳酸血症 加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物 防治肺部感染 保护支气管纤毛运动的一项重要措施 避用呼吸兴奋药 而激素 利尿剂 支气管解痉药和血管扩张剂合理应用 糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程 气道内给地塞米松或甲基强地松龙有利提高PaO2水平 对ALI ARDS治疗有好处 目前探索使用一氧化氮 NO 液体通气 Liquidventilation 膜肺 ECMO 和血管内气体交换 IVOX 及俯卧位等治疗 3 肾功能衰竭防治 注意扩容和血压维持 避免或减少用血管收缩药 保证和改善肾血流灌注 多巴胺和酚妥拉明 硝普钠等扩肾血管药物 具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮 肌酐上升 床旁血液透析和持续动静脉超滤 CAVHD 及血浆置换内毒素清除具有较好效果 速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效 但注意过大剂量反而有损于肾实质 4 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道 其难点是肠源性感染及其衰竭 消化道出血传统采用西咪替丁 雷尼替丁等H2受体拮抗剂 降低胃酸 反而促使肠道细菌繁殖 粘膜屏障破坏 毒素吸收 细菌移居引起肠源性肺损伤 肠源性脓毒血症加剧MODS发展 MODS患者肠道中双歧杆菌 拟杆菌 乳杆菌明显低于正常人 专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层 生物膜 有占位性保护作用 MODS大量抗生素应用 该膜遭破坏导致肠道菌群失调 故应用微生态制剂是有益的 中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血 保护肠粘膜屏障 清除氧自由基和炎性介质 抑制细菌生长 促进胃肠蠕动 排出肠道毒素等作用 对胃肠道出血 保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效 剂量3 10g每日2 3次亦可灌肠30 50g 大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益 表细菌移居数量 组别肝脾单纯休克组58406320生大黄治疗组250320安慰治疗组59606532 表生大黄疗效 大鼠 组别数量死亡死亡率单纯休克组261036 生大黄治疗组1716 安慰治疗组8337 表生大黄对内毒素作用 组别休克前水平复苏后24时水平 IEU ml 单纯休克组0 1630 557生大黄治疗组0 1730 345安慰治疗组0 2090 625 5 DIC防治 需早检查早医治 一旦血小板进行性下降 有出血倾向应尽早使用肝素 因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存 故肝素不仅用于高凝期 而且亦可在纤溶期使用 剂量宜小 给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注 避免血中肝素浓度波动 血小板悬液 新鲜全血或血浆 冷沉淀粉 凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化瘀中药均有较好疗效 6 营养与代谢管理 MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态 热能消耗极度增加 由于体内儿茶酚胺 肾上腺素 胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进 而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少 又因肝功受损 治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍 造成支链氨基酸消耗过大 组织肌蛋白分解 出现负氮平衡 同时蛋白急性丢失 器官功能受损免疫功能低下 采用营养支持目的 补充蛋白质及能量过度消耗 增加机体免疫和抗感染能力 保护器官功能和创伤组织修复需要 热卡分配非蛋白热卡30Kcal kg d 葡萄糖与脂肪比为2 3 1 根据作者经验氨基酸 尤其支链氨基酸比例增加 如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素 故救治中需增加胰岛素和氨基酸量 新近发现此类病人体内生长激素和促甲状腺素均减少 适当补充可有较好效果 中长链脂肪乳剂可减轻肺栓塞和肝损害 且能提供热能防治代谢衰竭 重视各类维生素和微量元素补充 深静脉营养很重要 但不能完全代替胃肠营养 现已认识创伤早期