高坝洲镇卫生院医疗质量管理督查整改报告.doc

.高坝洲镇卫生院医疗质量管理督查整改报告为了精准帮扶提升基层医疗卫生服务能力，提高管理水平，2018年月16日，宜都市第一人民医院对我院开展了医疗质量管理督导检查，现将督导检查反馈情况和整改措施汇报如下：一、存在问题（1） 医院综合管理方面1、 无五大管理委员会活动及会议记录。2、 质量与安全通报不规范。（2） 医疗核心制度方面1、持续改进问题：十八个核心制度在操作时，每个制度都要有相应的流程，随着核心制度的修改，要调整相应制度的内容，如临床输血申请的申请单要由主治医师提出申请，分级别签名。缺乏医疗质量持续改进的指标。2、核心制度的知晓率低。（三）住院病历质量方面1、病历书写规范问题：如诊断依据要以主要诊断为主，鉴别诊断要诊断明确，准确。大病历中的患者签名按手印的要注明谁的第几手指。心电图的时间不能手写修改时间。病程记录中用药要有记录。相应的疾病诊断，要有配套的检查支持。脑梗死的治疗方案不全面。危急值要有一定的标准，要有流程等。辅检报告不能手写修改。2、首页填写改进问题：首页填写主要诊断放在第一位。3、缺乏系统管理人员等。（四）药事质量与管理方面1、合理用药：处方开具的诊断和用药不相符；处方开具的用量不规范、用法（滴速、给药时间不规范）、给药途径（抗生素静脉、肌注的改为外用，能口服的输液）不合理；药师处方审核有待规范；处方点评工作有待规范。2、抗菌药物合理使用：无感染诊断，无相应检查依据用抗生素的；抗生素的品种选择，特殊抗生素克林霉素注射液、头孢曲松钠的溶媒量的选择；抗生素专项点评工作有待规范。3、麻醉和精神药品管理：二类精神药品处方开具没得“精二”标识，给药时间有必要时，据诊断“失眠”、给药2次/日不合理；麻醉药品处方格式不合理，处方开具用量不规范；4、药品保管：药品陈列分区不合适； （五）护理质量管理方面1、分级护理：医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡不一致。2、落实医嘱核对后的管理痕迹：第二天的滴注卡上只有与医嘱核对的一人签字，与治疗台上的药物无核对，无签字。3、药物管理：冰箱内无温度计，有少量药物混放。4、护理评估单填写不完整，（六）医院感染质量管理方面1、 未进行消毒液浓度监测、环境卫生学监测、紫外线灯强度监测等。使用95%酒精擦拭紫外线灯管。未开展主动医院感染监测，仅依赖医生主动上报。2、 洗手液、手消、干手纸各科室无消耗量登记。3、 手卫生依从性不强。职业暴露处理流程错误。2、 整改措施（1） 医院综合管理方面1、 规范五大管理委员会活动及会议记录。2、 质控通报要有责任人和奖惩的考核明细。3、 参加医共体医院质量管理培训学习，联系帮扶科室医师指导。（二）核心制度方面1、制订十八项核心制度流程，根据国家卫健委发布的关于印发医疗质量安全核心制度要点及时调整核心制度的内容。完善医疗质量持续改进的指标。、加强业务培训学习，人人牢记并严格落实十八项核心制度的内容和流程。3、参加医共体医院医师培训学习，联系帮扶科室医师指导。（三）住院病历质量方面1、加强病历书写规范培训学习，严格按照规范书写病历，做到合理诊断，合理检查，合理用药等。2、加强病案首页填报的培训学习。联系医院系统管理员尽量完善系统设置。（四）药事质量与管理方面、组织医、护、药剂人员对处方（含特殊药品处方）质量各方面管理要求进行培训，医生怎么开具处方才是合格，处方开具的用法、用量是与药品说明书为准，用药品种如何选择才能合乎诊断，给药途径等合规；、药品入库人员把药品字典设置好，特别是特殊药品要区别一般药品，医生好开医嘱，特殊药品处方开具是有特殊药品显示；、增加药师人员，强化药师处方审核，交清医嘱，核对发药；4、做好药品陈列规范。（五）护理质量管理方面1、 加强护理人员的业务培训学习，认真落实护理各项核心制度。2、 病床床尾有床头卡的，医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡调成一致，无床头卡的，申请安装。3、 第二天的滴注卡，要与医嘱和治疗台上的药物核对，且双人签字。4、 冰箱内要放温度计，并有每天的温度记录。冰箱内的药物要有目录，分开存放。绘制冰箱内药品示意图贴于冰箱门。、 护理评估单填写要完整，不允许有空项。、 参加医共体医院护士培训学习，联系帮扶护士长指导。（六）医院感染质量管理方面、 购买测氯试纸条，紫外线监测试纸卡，做好消毒液浓度监测、紫外线灯强度监测