听觉功能检查的应用

听觉功能检查在噪声作业人员中的应用 世界性七大公害 环境基本法 噪音大气污染恶臭水质污染振动土壤污染地基下沉 一 基本概念 噪声 是一种主观评价标准 是一切杂乱无章 使人听起来不愉快的声音 稳态噪声 A计权声级波动 3dB A 的噪声 多损伤耳蜗 鼓膜和中耳不受影响 非稳态噪声 A计权声级波动 3dB A 的噪声 脉冲噪声 持续时间 0 5s 间隔时间 1s 声压有效值变化 40dB A 如冲压 锻锤 爆炸 枪炮射击声等 这类噪声因其声压级增长很快 对人产生的影响要比稳态噪声更为严重 爆炸 如火炮发射和炸弹爆炸 或撞击所产生的脉冲噪声则可损伤中耳和内耳 一 基本概念 噪声作业 监护 存在有损听力 有害健康或有其他危害的声音 且8h d或40h 周噪声暴露A等效声级 80dB的作业 确切的噪声作业史 诊断 指在超过GBZ2所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业 即工作场所的作业人员8小时等效接触噪声限值 85dB A 每天接触噪声不足8小时可根据实际接触噪声时间 按每增加3dB接触时间减半的原则 确定噪声接触量值 急性声损伤 职业性爆震聋的诊断 GBZ T238 2011又称爆震性耳聋 系指 即暴露于瞬间发生的短暂而强烈的冲击波或强脉冲噪声所造成的中耳 内耳或中耳及内耳混合性急性损伤所导致的听力损伤或丧失 多因爆破 火器发射或压力容器爆炸等其他突发的巨响引起 其产生的噪声峰值强度常达140dB 同时伴有冲击波 慢性听力损伤 职业性噪声聋的诊断 GBZ49 2007指长期暴露在超过国家卫生标准限值的噪声环境中工作 没有适当的个人防护引起的听力损伤 一 基本概念 二 噪声对人体影响 职业性噪声聋 劳动者在工作场所中 由于长期接触噪声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害 职业性噪声聋是现阶段世界范围内最主要的职业性疾病之一 中国大约有1000多万职工在噪声超标的环境下工作 其中大约有100万人患有不同程度的听力损伤 二 噪声对人体影响 噪声作业岗位 冲压工 铆工 锅炉工 蒸汽锤工 铲工 锻锤工 并配工 剪切工 钢窗工 洋铁工 镰刀工 锻冶工 锉工 铲刃工 起重工 放样工 轮印工 织布工 纺纱工 飞机驾驶员和无线电工作者 二 噪声对人体影响 听力下降 以高频段听力下降为主噪声的强度 接触的时间 噪声频谱特性 噪声类型 接触方式 个体易感性 耳鸣 其他症状 头晕 头痛 耳鸣 多梦 失眠 心慌 记忆力减退 注意力不集中等 严重者可产生精神错乱 平衡失调 二 噪声对人体影响 噪声引起的听损失 首先出现以4000Hz为主的高频长期噪声刺激 内耳毛细胞破坏 螺旋器和螺旋神经节退行性变性 以耳蜗的基底圈末段及第二圈开始处病变最为明显 这个部位接受4000Hz的声音刺激 由于接近鼓室 且位于相当于两窗之间血液循环较差的地步 是低音波和高音波两种涡流相遇之点 因动向不同 张力特别增加 易造成局部组织变形 与外耳道共鸣生理有关外耳道的共鸣频率在3000 4000Hz左右 故能加大此种频率噪声对内耳的危害 二 噪声对人体影响 职业性噪声性聋特点 由于噪声刺激而发生缓慢进行的 双耳对称 以长期持续性高频听力下降为主的感音神经性聋 呈渐进性 即早期表现为高频听力损失 在4000赫兹或6000赫兹处出现V型或U型下陷 前10年发展较快 听力损失主要发生在高频段 随后进入一个缓慢的平台期 随着噪声作业工龄增加 语言频率将逐步累及 出现语频听力损失 这个过程是缓慢发展的 通常暴露噪声10年以下的作业人员言语频率基本不会受到影响 听力损失是慢性渐进性 不会发展至重度聋或全聋 听力曲线 早期 4KHZ或6KHZ V 型下降中期 3 6KHZ2 8KH U 型下降晚期 所有频率下降曲线呈下降型高频损伤大于低频末期 某些阈值无法测出呈岛状曲线 三 职业性噪声聋诊断标准 诊断原则明确的职业噪声接触史自觉听力损失或耳鸣的症状纯音测听为感音性聋结合历年职业健康检查资料 现场卫生学调查排除其他原因所致的听力损失 观察对象 双耳高频 3000Hz 4000Hz 6000Hz 平均听阈 40dB HL 处理原则 观察对象不需要调离噪声工作场所 但同时患有耳鸣者例外 在目前实际工作中根据诊断标准 观察对象 不伴耳鸣者 不需要调离噪声工作场所 用人单位不得与其解除合同 但继续工作可能会对听力造成进一步损伤 发展成噪声聋 未明确观察期限上岗 职业禁忌症本次修订 取消观察对象 诊断分级 以较好耳语频 500Hz 1000Hz 2000Hz 平均听阈作为分级标准 轻度噪声聋26dB 40dB HL 中度噪声聋41dB 55dB HL 重度噪声聋 56dB HL 4kHz对语言清晰度的影响 不同的频率对语言的接受程度不同 也影响言语清晰度的指数 美国国家标准协会制定了一个关于不同频带对单词接受的数据 不同频带对语言的接受程度 国际上相关标准 法国 平均听阈采用的频率为500 1000 2000 4000Hz HL0 5KHz 2 HL1KHz 4 HL2KHz 3 HL4KHz 1 10 3000 4000 6000Hz平均听阈作为评判听力损失的早期指标 加拿大 任一耳500Hz 1000Hz 2000Hz 3000Hz总听力损失 100dB 或双耳4000Hz 50dB 国际上相关标准 美国国家职业健康安全协会 NIOSH 对职业性噪声接触的推荐标准 为任一耳的听阈水平经过连续2次测试后 在500 1000 2000 3000 4000或6000Hz上提高15dB 即被认为有显著的听阈改变 美军听力测定标准 必须由国家授权的听力学家对听力障碍进行检查 检查项目包括1项受控的语音辨识测试和1项纯音听力测试 纯音听力是根据1000 2000 3000 4000Hz的纯音听阈平均值 结合语音辨识测试结果进性评定 国际上相关标准 日本诊断用为500 1000 2000Hz 平均听阈 30dB赔付频率组合为500 1000 2000 4000Hz 平均听阈 60dB意大利将3000 4000Hz纳入诊断标准中 修订思路 好耳语频平均听阈计算GBZ49 2007好耳语频平均听阈计算GBZ49 201X 0 9 HL4000HZ 0 1 修订思路 原连观察对象也诊断不上的 现能诊断为噪声聋 是否设个早期损害指标将现标准的观察对象设为入选门槛 即满足3000 4000 6000Hz的平均值 40dB的前提下 对500 1000 2000 4000Hz的dB值进行加权计算 职业性噪声聋听力评定 1 职业噪声聋的听力评定以纯音听阈测试结果为依据 纯音听阈重复性测试结果各频率阈值偏差 10dB 听力损失符合噪声性听力损失的特点 2 纯音听力检查结果年龄性别修正应按GB7582 1987进行 龄别 500 6000Hz频率相对于年龄为18岁的听阈级偏差的中值 此表给出了频率500 6000HZ相对年龄为18岁的听阈级偏差的中值 修约至最接近的整分贝数 为年龄从20 60岁男女性耳科正常组50 的期望统计分布 职业性噪声聋听力评定 3 听力计最大声输出时受检者仍无反应 以最大声输出强度值计算 4 当一侧耳为混合聋 若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点 可按该耳骨导听阈进行诊断分级 若骨导听阈提高可能与传导性聋有关 则以对侧耳的纯音气导听阈进行诊断分级 5 若双耳为混合性聋 骨导听阈符合职业性噪声聋的特点 可按骨导听阈进行诊断评定 职业性噪声聋听力评定 6 若语言频率听力损失大于等于高频听力损失时 不应诊断职业性噪声聋 7 若纯音听力测试听力曲线为水平样或近似直线应考虑功能性聋 8 听力损失虽以高频为主 但语言频率听力损失超过中度以上 应进行客观测听检查 排除伪聋和夸大性听力损失 9 诊断中应排除的其他致聋原因 主要包括 伪聋 夸大性听力损失 药物中毒性聋 链霉素 庆大霉素 卡那霉素等 传染中毒性聋 流脑 腮腺炎 麻疹等 家族性聋 美尼尔氏病 突发性聋 各种中耳疾患等 四 噪声作业人员健康监护 上岗前职业健康检查在岗期间职业健康检查离岗职业健康检查应急职业健康检查 四 噪声作业人员健康监护 上岗前职业健康检查 GBZ188 2007上岗前职业健康检查目标疾病职业禁忌证 1 各种原因引起永久性感音神经性听力损失 500Hz 1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈 25dBHL 2 中度以上传导性耳聋 3 双耳高频 3000Hz 4000Hz 6000Hz 平均听阈 40dBHL 4 II期和III期高血压 5 器质性心脏病GBZ188 201X上岗前职业健康检查目标疾病职业禁忌证 1 各种原因引起永久性感音神经性听力损失 500Hz 1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈 25dBHL 2 任一耳传导性耳聋 平均语频听力损失 41dB 3 双耳高频 3000Hz 4000Hz 6000Hz 平均听阈 40dBHL 纯音测听结果不能超过以下标准 1 患耳语频 500Hz 1000Hz 2000Hz 中任一频率纯音气导听阈 25dBHL 同时该耳高频 3000Hz 4000Hz 6000Hz 也出现听力损失 但是要注意听神经病 听力损失以低频下降为主 呈上升型 一般双耳同时发病 青年女性较多见 耳声发射正常 ABR波 消失或显著延长 2 患耳语频 500Hz 1000Hz 2000Hz 平均听阈 41dBdB HL 3 双耳高频 3000Hz 4000Hz 6000Hz 平均听阈 40dB 检查内容 1 症状询问 有无中 外耳疾患史 如有无流脓 流水 耳鸣 耳聋 眩晕等症状 可能影响听力的外伤史 爆震史 药物史 如链霉素 庆大霉素 卡那霉素 新霉素 妥布霉素 万古霉素 多粘菌素 氮芥 卡伯 顺铂 利尿酸 水杨酸类 含砷剂 抗疟剂等 中毒史 如一氧化碳等中毒 感染史 如流脑 腮腺炎 耳带状疱疹 伤寒 猩红热 麻疹 风疹 梅毒等疾病史 遗传史 如家庭直系亲属中有无耳聋等病史 有无噪声接触史及个人防护情况 检查内容 2 体格检查a 内科常规检查注意甲状腺和心血管系统的检查和有无交谈障碍b 耳科检查外耳和鼓膜的检查 双侧耳廓有无畸形 外耳道有无畸形 狭窄 闭锁 阻塞 鼓膜有无穿孔 肥厚 钙化 内陷 粘连 溢液 3 实验室和其他检查a 必检项目纯音听阈测试 心电图 血常规 尿常规 血清ALTb 选检项目声导抗 耳声发射 四 噪声作业人员健康监护 在岗职业健康检查 GBZ188 2007在岗期间职业健康检查目标疾病 1 职业病 职业性噪声聋 参见GBZ49 2007 2 职业禁忌证 噪声易感者 噪声环境下工作一年 双耳3000Hz 4000Hz 6000Hz中任意频率听力损失 65dBHL GBZ188 201X在岗期间职业健康检查目标疾病 1 职业病 职业性噪声聋 参见GBZ49 201X 2 职业禁忌证 a 除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失 500Hz 1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈 25dBHL b 任一耳传导性耳聋 平均语频听力损失 41dBc 噪声敏感者 上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均 25dBHL 但噪声作业1年之内 高频段3000Hz 4000Hz 6000Hz中任一耳 任一频率听阈 65dBHL 纯音测听结果不能超过以下标准 1 非噪声原因引起永久性感音神经性听力损失 患耳语频 500Hz 1000Hz 2000Hz 中任一频率纯音气导听阈 25dBHL 同时该耳高频 3000Hz 4000Hz 6000Hz 也出现听力损失 但是要注意听神经病 听力损失以低频下降为主 呈上升型 一般双耳同时发病 青年女性较多见 耳声发射正常 ABR波1消失或显著延长 2 中度以上传导性耳聋 患耳语频 500Hz 1000Hz 2000Hz 平均听阈 41dB HL 3 上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均 25dBHL 噪声作业1年之内 双耳3000Hz 4000Hz 6000Hz中任意频率听力损失 65dBHL 4 听力损失特点符合噪声性听力损失的特点 判定参考职业性噪声聋诊断标准GBZ49 201X 检查内容 1 症状询问同上岗前 2 体格检查同上岗前 3 实验室和其他检查a 必检项目纯音听阈测试 心电图b 选检项目血常规 尿常规 声导抗 鼓室导抗图 500Hz 1000Hz同侧和对侧镫骨肌反射阈 耳声发射 畸变产物耳声发射 或瞬态诱发耳声发射 听觉诱发电反应测听听力测试应在受试者脱离噪声环境48小时后进行 GBZ188 2007无GBZ188 201X复查下列情况需进行听力复查 1 初测纯音听力结果双耳高频平均听阈 40dBHL者 2 听力损失以高频为主 语言频率平均听力损失 25dB者 听力损失可能与噪声接触有关时 3 语言频率平均听力损失 40dB者 怀疑听力损失中耳疾患所致 4 听力损失曲线为水平样或近似直线者 GBZ188 2007健康检查周期 1年GBZ188 201X健康检查周期 1 作业场所噪声声级 85dBLeq A 8h 1年1次 2 作业场所噪声声级 80dBLeq A 8h 85dBLeq A 8h 2年1次 离岗时职业健康检查 GBZ188 2007 GBZ188 201X相同 目标疾病 职业性噪声聋检查内容 同在岗期间纯音测听结果不能超过以下标准听力损失特点符合噪声性听力损失的特点 判定参考职业性噪声聋诊断标准GBZ49 201X 四 噪声作业人员健康监护 应急职业健康检查GBZ188 2007无 应急职业健康检查1检查对象因意外或事故工作场所易燃易爆化学品 压力容器等发生爆炸时所产生的冲击波及强脉冲噪声可能致中耳 内耳或中耳及内耳混合性损伤 导致急性听力损失或丧失的现场职业接触人群 包括参加事故抢救的人员 2目标疾病职业性爆震聋 见GBZ T238 2011 应急职业健康检查3检查内容 1 症状询问如听力障碍 耳鸣 耳痛等 2 体格检查a 耳科常规检查重点检查外耳有无外伤 鼓膜有无破裂及出血 听骨链有无断裂等b 合并眼 面部复合性损伤时 应针对性的进行相关医科常规检查 3 实验室和其他检查a 必检项目纯音气骨导听阈测试b 选检项目声导抗 鼓膜无破裂者 耳声发射 听觉诱发电反应测听 40Hz电反应测听 应急职业健康检查3检查内容 4 必要时进行作业场所现场调查 5 医学观察a 无鼓膜破裂或听骨脱位 听骨链断裂者应在接触爆震后开始动态观察听力1 3个月b 鼓膜修补 鼓室成形以及听骨链重建术者动态观察听力可延长至6个月c 并发急慢性中耳炎患者听力观察至临床治愈d 合并继发性中耳胆脂瘤的患者听力观察至手术治疗后 五 耳部的解剖及听觉生理 正常人耳解剖正常人耳听觉生理 外耳道 鼓室 鼓室内容物 听骨链三个听骨 见图 锤骨 malleus 钻骨 incus 镫骨 stapes 二条肌肉 镫骨肌鼓膜张肌 一条神经 面神经 外中内耳关系示意图 骨迷路 骨迷路 bonylabyrinth 耳蜗前庭半规管 耳蜗 cochlea 骨蜗管被基底膜和前庭膜分隔成三个管道前庭阶 scalavestibuli 鼓阶 scalatympani 蜗管 ductuscochlearis 螺旋器 骨蜗管被基底膜 5 和前庭膜 4 分隔成前庭阶 2 鼓阶 3 蜗管 1 蜗管外侧壁因有血管增多名血管纹 7 底壁为基底膜 5 基底膜上由支柱细胞内 外毛细胞胶状盖膜 6 螺旋神经节发出的神经纤维 8 经过骨螺旋板 9 进入螺旋器的感觉细胞 三个管道 构成螺旋器 亦称柯蒂氏器 螺旋器1Innerhaircell内毛细胞2Outerhaircells外毛细胞3TunnelofCorti螺旋器隧道4Basilarmembrane基底膜5Reticularlamina网状板层6Tectorialmembrane盖膜7Deitercells外指细胞8SpaceofNuel9Hensen scells10Innerspiralsulcus内螺旋沟 毛细胞 蜗神经及其传导径路 正常人耳听觉生理 听觉生理 声音传入内耳的途径声音是通过两种途径传入内耳的 空气传导和骨传导正常情况下 以空气传导为主 当耳朵的完全丧失听觉功能后 通过配戴骨导助听器放大骨传导的声音 外耳的生理中耳的生理耳蜗的生理平衡觉 空气传导 骨传导 声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动 并激动耳蜗的螺旋器产生听觉 在正常听觉功能中 由骨导传入耳蜗的声能甚微 但在耳聋的鉴别诊断中骨导听觉非常重要 骨传导有两种传导方式 移动式骨导压缩式骨导 传音 骨导 骨导听觉是一种很复杂的听觉现象 是振动骨导机制 惯性骨导机制和骨鼓膜机制单独或相互作用的结果 气导发生障碍 声波经颅骨传入 使外淋巴产生波动 刺激螺旋器的毛细胞而产生听觉 骨导鉴别耳聋的性质有重要意义 耳蜗的生理 耳蜗的传音功能 每一种频率的声波在基底膜上有不同相应最大振幅部位 高频的声波在蜗底 低频的声波而在蜗顶 低频的声波由蜗底传到蜗顶 耳蜗的感音功能 声波在基底膜上振动 引起毛细胞兴奋 将机械能变为电能 经末梢神经产生神经冲动 传至皮层 产生听觉 机械冲动今电生理尚未了解 六 听力检测技术 音叉检查法感音神经性聋纯音听阈测试感音神经性聋言语测听噪声听力下降的语言频率听阈升高 言语识别率 DS 下降声导抗测试感音神经性耳聋 蜗性耳聋因为正常耳的白噪声与纯音声反射阈差值为15 25dB 所以当耳受噪声刺激后这种差值会缩小 耳声发射耳蜗毛细胞的主动运动功能差 瞬态声诱发性耳声发射及畸变产物耳声发射检出率低或无耳声发射电反应测听ABR波形 各波潜伏期有延迟 但可在正常范围内40HzAEP ASSR阈值升高ECochGAP消失 音叉检查法 音叉检查 tuning forktest 是鉴别耳聋性质最常用的方法 常用C调倍频程五支一组音叉 其振动频率分别为128 256 512 1024 和2048Hz 韦伯试验 韦伯试验 Webertest WT 又称骨导偏向试验比较两耳骨导听力的强弱取C256或C512振动的音叉柄底置于前额或头顶正中 让患者比较哪一侧耳听到的声音较响 韦伯试验 骨导无偏向 两耳听力正常或两耳听力损害性质 程度相同 则感声音在正中骨导偏向患耳 由于气导有抵消骨导作用 当传导性聋时患耳气导有障碍 不能抵消骨导 以至患耳骨导要比健耳强 而出现声音偏向患耳骨导偏向健耳 感音神经性聋时则因患耳感音器官有病变 故健耳听到的声音较强 而出现声音偏向健耳记录时可用 表示偏向侧 用 表示相等 临床常用听力测试项目 纯音测听 puretoneaudiometry PTA 气骨导听阈 阈上 重振 音衰试验 声导抗测试 measurementofacousticimmittance 鼓室声导抗 Tymp 声反射 肌反射 Reflex 咽鼓管功能 ETF 电反应测听 electricalresponseaudiometry ERA ABR ASSR 40HzAEP EnchG P300等等耳声发射 otoacousticemissions OAE TEOAE DPOAE言语测听 speechaudiometry 纯音听阈测试 PTA 纯音听阈检查法或纯音听阈测试 PTA 它是最基本的 最常用的一种检测听力的方法为听觉功能检查中测定耳聋性质及程度的比较准确而常用的方法是测试听敏度 thresholdsensitivity 的 标准化的主观行为反应测听包括纯音气导听阈和骨导听阈测试反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级 hearinglevel HL 气导听阈 气导听阈是声音经空气传入耳机而测得的听阈 可反映整个听觉系统的听敏度 可评估外耳 中耳 内耳的功能完整性 1 如果外耳及中耳功能正常 则气导听阈反映耳蜗的听敏度2 如果外耳及中耳功能障碍 则气导听阈反映了内耳病变引起的感音神经性听力损伤和外耳 中耳病变引起的传导性听力损失 骨导听阈 骨导听阈是声音通过骨振器使颅骨产生振动 直接刺激耳蜗而测得的听阈 可反映耳蜗的功能 骨导反映听觉的神经传导部分的完整性 但实际上骨导受中耳情况的影响某种情况下 中耳的病变可减少惯性和听骨 鼓膜骨导成分 导致一看起来类似感音神经性的听力损失 耳硬化症 骨迷路致密板层骨因局灶性地被富含细胞和血管的海绵状新骨代替而产生的疾病 多数因病灶累及镫骨或耳蜗产生听力障碍而出现临床症状 为双侧缓慢进行性耳聋 其性质多为传导性耳聋 患者常感在嘈杂环境中听力反较在安静环境下为好 临床上称为韦氏错听 早期气导曲线以低频损失较重 其骨导曲线正常 逐渐在2000Hz 4000Hz区曲线常呈V型下降 称卡哈氏切迹 气骨导间距随病变的进展增宽 但平均最大不超过50dB 否则应疑为听骨链中段 纯音听阈测试 PTA 纯音听力计频率气导频率 0 125 0 25 0 5 1 2 3 4 6 8KHZ骨导频率 0 25 0 5 1 2 3 4KHZ气导和骨导各频率的最大和最小输出在不同听力计上不同气导 100dB骨导 60dB 纯音听阈测试 PTA 测试步骤1 测试前准备2 熟悉试验3 气骨导听阈阈值测定 测试前准备 基本资料询问病史耳科检查听力计检查和主观校准与受试者沟通骨导偏向试验佩带换能器 基本资料 厂名姓名年龄性别工种岗位 上岗 在岗 离岗体检类别 初查 复查 询问病史 目的了解受试者检测的目的了解病情判断交流能力及听力障碍能力 在多大程度上依靠视觉线索用响度不同的说话声估计听力程度建立良好的医患关系 以得到充分的配合 WHO听力减退分级 询问病史 a 耳科疾病史外耳道流脓 左右耳 发病时间耳痛 发病时间 性质耳鸣 左右耳 发病时间 性质 音调 持续时间耳聋 左右耳 发病时间眩晕 伴随症状 恶心 呕吐 耳聋 头晕b 影响听力的病史爆震史 重武器 轻武器 射击 感染史 麻疹 结核病 伤寒 肺炎外伤史 头外伤 中耳外伤中毒史 一氧化碳 高血压家族史家族耳聋遗传史耳毒性药物史 链霉素 庆大霉素 卡那霉素 新霉素 询问病史 c 噪声接触史既往接触噪声情况现单位接触噪声情况每天接触噪声时间d 个体防护措施及使用情况防护耳塞防护耳罩是否持续使用 耳科检查 外耳和鼓膜的检查双侧耳廓有无畸形外耳道有无畸形 狭窄 闭锁 阻塞 耵聍栓塞鼓膜有无穿孔 肥厚 钙化 内陷 粘连 溢液压迫耳廓 检查软骨有无塌陷 儿童 老人多见 延迟纯音测听检查外耳道炎症取耵聍 听力计检查和主观校准 插好电源连接耳机及应答器打开电源开关预热10分钟调节面板试听左右耳机及应答器 看是否正常 与受试者沟通 安排好受试者随身物品 避免不必要的活动 以防发出不应有的噪声安排好检查者和受试者的位置让受试者去除饰物 眼镜 头饰 耳环 助听器让受试者了解和熟悉测试过程 说明声音的反应方法 消除紧张和不安情绪 1 从耳机中将听到一系列音调声高低不同 声音强度大小不等嘟嘟的声音 耳鸣患者给啭音或脉冲音 2 任一耳听到不管多么微弱的声音 甚至需要猜测的声音也立即按下应答器 举起手指或手 若长时间给后才反应就认为听不到声音 当不再听到纯音时应立即松开应答器 放下手指或手 若加掩蔽则说明 哪一只耳是测试声 哪一只耳是呜呜的噪声3 先检查那一耳 自认为听力好的一侧耳 4 询问是否听明白 并告知测试中途若有疑问可举手示意5 告知先做熟悉试验 骨导偏向试验 韦伯试验 Webertest WT 取骨振器置于前额正中 让患者比较哪一侧耳听到的声音较响记录 偏向哪一侧耳传导性聋时骨导偏向患耳感音神经性聋时骨导偏向健耳 佩戴气导耳机 食指和中指压耳两侧 若外耳道壁有塌陷则加置软管将耳机头带尽量伸展耳机和头之间不能有头发气导耳机 红色 右耳 兰色 左耳将耳机划向双耳旋转耳机查看耳机膜片中央部分是否对准外耳道口外耳道不应被耳机压塞耳机戴好后加压调整收紧头带查看耳机的声孔是否面对外耳道入口询问受试者舒适度并嘱受试者再不要碰耳机 熟悉试验 1 听力损害轻者以1KHZ 40dBHL测试音给被试耳 听力损害重者给能清楚听到的强度1KHZ测试音2 听到则以20dB一档降低强度 直到受试者听不到为止3 听不到则以10dB一档增加强度 直到受试者听到为止4 再次给能听到的同级纯音确认 1 测试频率 气导 1KHZ 2KHZ 3KHZ 4KHZ 6KHZ 500HZ 1KHZ骨导 250HZ 500HZ 1KHZ 2KHZ 4KHZ气导多先测健耳 骨导多先测患耳 2 测试方法 国家标准GB T16403规定测试方法上升法升降法 3 测试音的输出和阻断 给声时间持续1 2秒间隔时间大于给声时间给声时间及间隔时间应不规则 4 重复测试情况 两次1KHZ阈值差别大于10dB 重新测试两个倍频频率阈值差20dB 做半倍频频率阈值测定极重聋者在低频能反应时 应考虑振动触觉因素 但因个体差异而有所不同气导250HZ100dB500HZ115dB骨导250HZ40dB500HZ60dB1000HZ70dB6000HZ听力突然下降 应考虑驻波因素 应将耳机部位重新调整 4 重复测试情况 气导听阈差于骨导听阈 但又没有传导性听力损失原因可检出应将压耳式耳机稍提起 若听力立即改善 耳道被耳机压瘪耳道被耳机压瘪处理方法在耳廓后放置棉垫 使耳机把外耳道后壁向后压使用插入式耳机 5 注意事项 受试者的反应是否与检查信号相应有无任何外部噪声 事件或受试者的任何行为或反应会影响检查结果对全部或部分检查需否中断 终止或重复 6 测试时间 为了不使受试者过度疲劳 测试时间最好不超过20分钟时 否则20分钟时应让受试者休息 听力图分类 气导和骨导听力曲线的结合可将外周性听力损失 peripheralhearingloss 分为三型1 传导性听力损失2 感音神经性听力损失3 混合性听力损失 传导性听力损失 骨导听阈正常或接近正常气导低频损失较重气骨导差 10dB 传导性聋 右耳 感音神经性听力损失 气骨导听阈都提高高频损失较重听力曲线呈渐降型或陡降型气骨导差 10dB 感音神经性聋 左耳 混合性听力损失 气骨导听阈都提高气导曲线又低于骨导曲线气骨导差 10dB 混合性耳聋 右耳 声导抗测试的目的 人的中耳是一种阻抗匹配装置 它可将声能转化成机械能并放大 如果在声音的传导通路上有病变如中耳腔积液 听骨链病变或有新生物改变了阻抗匹配性能 防碍了声音的有效传导 就会导致传导性耳聋 声导抗测试的目的就是要分析中耳的状况 由于不需受试者主观反应 操作简单 迅速 因此 很适合于测试婴幼儿 并可作为筛选应用 临床用于诊断中耳各种传音结构的病变 咽鼓管功能检查 感音神经性聋与传导性聋及精神性聋的鉴别 响度重振的有无 面瘫的定位 耳蜗与蜗后病变的鉴别 以声反射客观估计听阈等 它可补充甚至纠正其他听力检查法的不足 但不能取代 需结合其他检查综合分析 才能作出正确判断 鼓室导抗图 tympanogram 从气压泵对外耳道施加的压力改变 200 400mmH2O 过程中 我们可看到鼓膜的顺应性也在作相应的改变 为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音顺应性的变化 测试方法测试原理分型 StimulusExt Range PowerStatusleak MainMenuTympReflexThreshold extra Setup Printer AutoTestEscapeContinue Standby ManualMode AutoMode Ext Range AirRelease 刺激声 扩展 12345 主菜单 声导抗 反射 听阈 自动 退出 继续 电源 状态 漏气 打印 设置 纯音开关 旋钮 扩展 切换选择 放气 液晶显示屏 MADSENZODIAC901 测试前准备 硬件的连接仪器日常校准 测试前准备 开关电源数据接口打印机耳机 硬件的连接 仪器附属线的连接 电源 耳机 数据接口 打印机检查探头 三个小管是否通畅打开电源开关 加电约1分钟 MainMenu主菜单 MainMenu LeftTime 10 14Date 5 Feb 2012Operator Patient 0Select NewPt I D DefaultConfig DailyCalibr Easymod Advmode 12345 选择1 新建患者 删除上一位测试者数据 选择2 输入操作者和患者标识 选择3 日常校准 选择4 选择默认配 删除使用设置 选择5 选简单或高级模式 仪器日常校准 MainMenu LeftTime 10 14Date 5 Feb 2012Operator Patient 0Select NewPt I D DefaultConfig DailyCalibr Easymod Advmode 12345 因天气和大气压每天不一样 仪器应每日校准一次 将探头插入精密腔 主机左侧第一个孔2 0cc 选择3 仪器日常校准 DailyCalibration Operation Erace 12345 选择2 Start Stop Carity2 0cc 2 0 仪器校准 DailyCalibration 12345 该对话窗出现X 说明仪器校准正常 可以使用 若状态灯呈绿色闪烁 应检查探头是否被耵聍堵塞或插到耳模拟器中 2 0X 测试方法 检查外耳道防止耵聍堵塞耳塞头 过多耵聍阻挡测试音的传入 检查外耳道大小和走行 以选择合适耳塞按到探头上 与受试者沟通瞩病人安静 不说话 不做咳嗽 吞咽动作 不清涕告之病人测试时耳道将被耳塞塞住 有压力改变的感觉戴耳机沿不锈钢弹簧箍向上或向下滑动将皮带调整到合适的高度 检查者一手拿耳塞 另一手将耳廓向后上方牵拉 再塞入耳塞 耳塞放入后稍加旋转 使之与外耳道壁紧密闭合 密封不漏气 若漏气灯亮红灯表示漏气 需重新戴耳塞 StimulusExt Range PowerStatusleak MainMenuTympReflexThreshold extra Setup Printer AutoTestEscapeContinue Standby ManualMode AutoMode Ext Range AirRelease 12345 主菜单 液晶显示屏 MADSENZODIAC901 MainMenu主菜单 MainMenu LeftTime 10 14Date 5 Feb 2012Operator Patient 0Select NewPt I D DefaultConfig DailyCalibr Easymod Advmode 12345 选择1 新建患者 删除上一位测试者数据 MainMenu主菜单 MainMenu LeftTime 10 14Date 5 Feb 2012Operator Patient 1NewPatient Select Yes NO 12345 选择1 新建患者 删除上一位测试者数据 StimulusExt Range PowerStatusleak MainMenuTympReflexThreshold extra Setup Printer AutoTestEscapeContinue Standby ManualMode AutoMode Ext Range AirRelease 12345 声导抗 液晶显示屏 MADSENZODIAC901 Tymp鼓室导抗测试 Tymp LeftTime 10 14Date 5 Feb 2012Operator Patient 1Select Manual Sweep ETF I 12345 选择2 自动筛查 ETF P 完整鼓膜咽鼓管 破损鼓膜咽鼓管 手动 Tymp鼓室导抗测试 Tymp SweepLeft9 0 ECV mlMEP dap6 0 SC mlGrad TW dap3 0 Dir PosVol 2 47ml0 0 400 12345 选择2 开始 Operation 0200 Meter Graph Start Stop Pressure0dap MEPMark MEPMark Tymp鼓室导抗测试 Tymp SweepLeft9 0 ECV耳道容积 1 29mlMEP中耳压 50dap6 0 SC静态顺应性 0 73mlGrad坡度 0 41TW鼓室图宽度 140dap3 0 Dir PosVol 1 77ml0 0 400 12345 选择2 开始 Operation 0200 Meter Graph StartStop Pressure0dap MEPMark MEPMark 鼓室导抗图 tympanogram 分型 1 A型 正常型 钟型曲线静态声顺值 峰值 出现在 100 100mmH2O之间高度为0 3 1 6cc两种亚型 AS 低峰型 中耳压力正常 但峰值降低1 6cc 超越记录卡的极限仍未相交 曲线呈开放型 见于中耳活动度增高的病变鼓膜薄听骨链中断鼓膜萎缩及愈合性穿孔 鼓室导抗图 tympanogram 分型 2 B型 平坦型 平坦型曲线 无峰值出现 即使有 其高度也不会超过0 3cc 表示中耳有病变使鼓膜顺应性减少 常见于先天听骨链发育异常 鼓室积液 粘连性中耳炎 鼓膜置管被堵塞 耵聍栓塞 3 C型 负压型 像A型曲线 也是钟型曲线 但峰值明显左移 在 100mmH2O之后 多见于7岁以下的儿童 高度在正常范围0 3 1 6cc 与咽鼓管功能障碍 堵塞 有关 可显示鼓室负压的程度 中耳无积液 高度 0 3 与咽鼓管功能障碍 中耳有积液 有时是暂时性的 做几下吞咽动作使咽鼓管张开 压力恢复正常即可 鼓室导抗图 tympanogram 分型 4 D型 双峰型 用600赫或800赫探测音 曲线呈双切迹或双峰型 见于中耳劲度减低病变 如鼓膜萎缩 听骨链中断等 镫骨肌声反射 acousticreflex 当人耳受到足够大强度声音刺激时 双侧镫骨肌收缩 镫骨足板离开前庭窗 以保护内耳免受其损伤 只要刺激一侧耳 两侧的镫骨肌会同时收缩 用同侧 对侧声反射试验可测出整条声反射的通路 参与镫骨肌声反射的两条神经 传入神经 第七对脑神经 面神经 传出神经 第八对脑神经 听神经 同侧声反射径路中耳耳蜗听神经耳蜗核同侧面神经核面神经镫骨肌中耳对侧声反射径路中耳耳蜗听神经耳蜗核对侧上橄榄核对侧面神经核对侧面神经对侧镫骨肌中耳 斜方体交叉 镫骨肌声反射 acousticreflex 测试内容声反射阈 acousticreflexthreshold 声反射衰减 acousticreflexdecay 声反射潜伏期 声反射阈 所能重复引出的最小声音强度 以dB HL 表示 测试方法 在隔音室中 选择合适耳塞 使探头密封于外耳道 给予不同频率的刺激声 应用上下升降法确定阈值 临床上测500 1000 2000 4000HZ 从80dB开始 直到描计出声反射先测一侧耳同侧声反射和对侧声反射再测另一耳同侧声反射和对侧声反射 作为鼓室功能状态的客观指标 鉴别传导性聋和感音神经性聋 声反射存在表示听骨链完整 活动良好 如能引出镫骨肌反射 可以排除传导性耳聋 鼓室病变引起的轻度传音障碍可使该侧声反射消失 但有些轻度传导性耳聋如咽鼓管通气不良 急性中耳炎消散期等镫骨肌反射不一定消失 声反射