六大类常用降压药的-特点和临床应用-临床药学室-200710.ppt

六大类常用降压药的特点和临床应用临床药学室2007 10 降压治疗的主要目的 心预防和消退高血压脑的损害肾降低心血管并发症健康 长寿 根据我国4项临床试验的综合分析SBP每 9mmHg脑卒中 36 DBP每 4mmHg冠心病 3 主要心血管事件 34 说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益 降压治疗的意义 为什么选择这六类作为常用降压药 1 利尿剂 2 受体阻滞剂 3 钙离子拮抗剂 4 血管紧张素转换酶抑制剂 5 血管紧张素II受体拮抗剂 6 受体阻滞剂 经过了许多大规模临床试验 证明能够降低血压和减少并发症 一 利尿剂 1948年开始使用 肌肉注射 1957年口服氯噻嗪问世 我国常用氢氯噻嗪 以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一 欧美等国均建议 对无并发症的高血压病人首选利尿剂 疗效 不管是单用 联合用 均降压显著 适应症 尤其对老年单纯收缩期高血压 肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显 血浆容量 开始是通过排钠利尿细胞外液 血压 心输出量 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na 的含量去甲肾上腺素使Ang 血管平滑肌收缩效应 其它加压物质血管扩张血压 利尿剂降压的作用机制 利尿剂优点 价格便宜 基础治疗的降压药 联合用药时往往少不了它 对骨质疏松症有利 ALLHAT 降压与降脂治疗预防心脏事件试验 降低血压和减少并发症的效果与CCBs ACEIs比较 有过之而无不及 利尿剂缺点 胆固醇 甘油三脂 血糖升高 HDL C降低 可致代谢性变化 与剂量有关 血钾降低 血尿酸升高 胰岛素敏感性降低 减少剂量 25mg 天 不良反应会减少 禁用 痛风患者 慎用 糖尿病 高脂血症 妊娠 药名 剂量范围 mg d 作用时间 h 副作用 注意事项 双克 12 5 50 12 18 肾衰时可 能无效 吲哒帕胺 寿比山 1 25 5 18 24 低钾 低镁血 症 高尿酸血 症 糖耐量减 退 高甘油三 酯 高胆固醇 血症 性功能 减退 对 肾衰 病 人仍有 效 常用的利尿剂 药名 剂量范围 mg d 作用时间 h 副作用 注意事项 髓襻利尿剂 速尿 20 80 3 6 利尿酸 25 100 3 6 低钾 低镁血 症 高尿酸血 症 糖耐量减 退 高甘油三 酯 高胆固醇 血症 性功能 减退 慢性肾衰 时有效 保钾利尿剂 安体舒通 25 100 3 6 氨苯喋啶 50 150 3 6 高钾血症 性 功能障碍 肾衰或 与 ACEI 合用 时 血钾 常用的利尿剂 利尿剂几点注意 呋塞米 氮质血症或尿毒症时应用 吲哒帕胺 磺胺药过敏者不用 氨苯喋啶 多与噻嗪类利尿剂合用 安体舒通 合并有慢性心力衰竭的病人选用 氨苯喋啶 安体舒通 肾功能不良时禁用 二 受体阻滞剂 BBs 60年代临床应用 品种很多 降压效果基本相仿 选用心脏选择性和长效品种 有内在交感活性的品种 对血脂 心率影响小 支气管哮喘 心动过缓 心脏传导阻滞 禁用 嗜铬细胞瘤 不能单独应用 常用品种 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等 受体阻滞剂分类 1A类无内在活性的 1 2受体阻断药 普萘洛尔 噻吗洛尔1B类有内在活性的 1 2受体阻断药 吲哚洛尔2A类无内在活性的 1受体阻断药 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔2B类有内在活性的 1受体阻断药 醋丁洛尔3类 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛 B降压机制 阻滞中枢神经的 受体兴奋性神经元活性 外周交感神经张力 阻滞突触前膜 受体外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素 抑制肾脏释放肾素肾素 心率减慢 抑制心脏 受体心肌收缩力 心输出量 血压 疲劳 乏力 肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖 脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生 反跳 现象 血压高 心跳快 心律失常 B降压副作用 禁用 心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者 慎用 胰岛素依赖型糖尿病 常用 受体阻滞剂 药名 剂量 应用次数 选择性 脂溶性 倍他乐克 美托洛尔 25 150 1 2 氨酰心安 阿替洛尔 25 100 1 2 0 康可 比索洛尔 5 30 1 三 钙离子拮抗剂 CCBs 70年代临床应用 没有代谢和电解质方面的不良反应 降压机制 抑制钙离子进入细胞内 细胞内钙离子浓度下降 血管扩张 总外周血管阻力降低 降压作用机制 原发性高血压发病的 膜学说 认为 高血压病人的缺陷是 血管平滑肌细胞膜钙通道 过多开放 Ca 内流 细胞内Ca 小动脉收缩 血压 细胞内肌浆网释放Ca CCB 拮抗 钙离子拮抗剂 第一代代表性的药物分3大类 1 苯烷基胺类 2 苯噻氮卓类 3 二氢吡啶类 苯烷基胺类 维拉帕米抑制心肌收缩及传导 降压效应不如二氢吡啶类 对室上性心律失常有效 苯噻氮卓类 地尔硫卓抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻 冠心病 心绞痛疗效好 二氢吡啶类 名称结尾都有 地平 硝苯地平 降压疗效肯定 有人认为会引起心肌梗死增加 未公认 新品种很多 尼群地平 尼卡地平 非洛地平 氨氯地平 拉西地平等 用长效品种 尼卡地平有注射剂 用于急症 不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB 如心痛定 有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB 恬尔心 异搏定 常见是因血管扩张引起 副作用 头痛脸面潮红心悸踝部水肿 禁用 常用的钙拮抗剂 血管选择性 药名 剂量范围 mg d 应用次数 次 d 持续时间 h 外周 冠脉 脑 心痛定 硝苯吡啶 30 60 3 4 6 拜新同 硝苯地平控释片 30 60 1 36 波依定 非洛地平 2 5 10 1 24 络活喜 氨氯地平 2 5 10 1 24 尼群地平 5 20 2 12 尼卡地平 30 90 3 8 尼莫通 尼莫地平 90 180 3 4 四 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIs 80年代临床应用 咳嗽是主要的不良反应 是不能应用这类药的原因 合并心力衰竭 心肌梗死 糖尿病者 首选 品种多 降压作用 不良反应相仿 各药有药理学 药代学特点 肾动脉狭窄 双侧狭窄或孤立肾狭窄 高血钾 准备妊娠妇女禁用 多数是前体药 肝中转化为活性产物才有降压作用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 1977年第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利 第二代 以后又有含磷基的福辛普利 第三代 高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害 有蛋白尿 适应症 禁用 妊娠肾动脉狭窄肾衰 肌酐 265mol L或3mg dL ACEI作用机制示意图 AngI 无活性 10 肽 缓激肽 血管扩张 抑 制细胞增生 干咳 血管神 经性水肿 AngII 有强血管收缩的 8 肽 使血管收 缩 细胞增生减 轻 灭活 ACE 优点 明显减轻左室肥厚防治心衰 抑制RAS 保护肾脏 减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗 对糖代谢耐量有益 对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能 副作用 ACEI缓激肽 干咳高血钾血管神经性水肿 罕见 严重 含巯基 SH 可发生过敏反应 如卡托普利 皮疹 口腔溃疡肾毒性 改用另一种ACEI即可消失 常用ACEI 药名 剂量范围 mg d 应用次数 次 d 作用时间 含 SH 卡托普利 12 5 150 2 3 短 依那普利 2 5 40 1 2 长 苯那普利 10 40 1 2 长 福辛普利 10 40 1 2 长 培哚普利 4 18 1 2 长 五 血管紧张素II受体拮抗剂 ARBs 最新一类降压药 第一个是氯沙坦 1995年美国FDA批准上市 应用指症和禁忌症与ACEIs相同 它的优点是没有咳嗽的不良反应 新品种不断出现 ARB作用机制 近来研究发现 ACEI不能完全阻断Ang 的产生 从而发展到在Ang 受体这个水平加以阻断 ARB作用机制示意图 组织蛋白酶 胃促胰酶等 AngI ACE ACEI AngII 血管紧张素 II 受体 ARB 适应症与ACEI相同禁忌症副作用 轻微头痛 头晕 4 偶有高血钾 ARB常用制剂 科素亚 氯沙坦 50 100mg qd代文 缬沙坦 80 160mg qd非前体药 以原型作用受体 所以起效快 服药后2小时血浆浓度达高峰 半衰期9小时 双通道排泄30 以原型从尿排出70 从胆汁排出肾功能有障碍者选用较宜 代文 六 肾上腺素能受体阻滞剂 B 选择性 仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 B分缩作用 1 B 如哌唑嗪非选择性 阻断肾上腺素 去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用 1 2 B 如立其丁 适应症 合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压 作用机制 1 B 选择性阻滞 血管平滑肌突触后膜 1受体 小动脉及小静脉舒张 血压 副作用 主要是体位性低血压注意 开始剂量宜小 睡前服 避免发生 首剂 晕厥反应必须评定站立位的血压 常用 阻滞剂 药名 剂量范围 mg d 应用次数 次 d 副作用 注意事项 哌唑嗪 1 2 首剂 0 5 2 特拉唑嗪 1 10 1 多沙唑嗪 1 8 1 曲马唑嗪 100 300 2 首剂 晕厥反应 体位性低血压 头痛 眩晕 嗜睡 疲乏 首剂 0 5 睡前服 应根据立 位血压调 整剂量 老人慎用 小复方制剂 我国特有 应用很多 含有2 3种降压药 剂量很小 有些还有维生素 镇静剂和中药 都有氢氯噻嗪 优点 降压作用缓和 不良反应少 缺点 降压作用小 有镇静剂长期应用会成瘾 许多药在一起 会起什么相互作用 没有研究过 联合用药 国外研究 单药 降压4 8 7 13 4 8mmHg 二药 降压8 15 12 22 7 14mmHg 美国JNC7 大多数病人血压要达标 需2种或2种以上降压药 原则 不同类可合用 同类或作用相仿不能合用 降压药的联合应用 CCB 阻滞剂 利尿剂 ACEI 或 ARB 利尿剂 阻滞剂 CCB ACEI 阻滞剂 阻滞剂 目的 提高降压效果 减少副作用表11几种较常用的联合用药