第7章外科感染病人的护理-(1)---副本.ppt

南京同仁医院李兰 第七章外科感染病人的护理 学习目标 1 掌握外科感染的特点 身体状况和治疗原则 2 熟悉常见软组织化脓性感染 手部急性化脓性感染 全身性感染及破伤风的身体状况和治疗原则 3 了解常见软组织化脓性感染 手部急性化脓性感染 全身性感染及破伤风的病因和病理生理 4 学会对常见软组织化脓性感染 手部急性化脓性感染 全身性感染及破伤风病人进行护理评估 熟练对常见软组织化脓性感染 手部急性化脓性感染 全身性感染及破伤风病人实施整体护理 第三节手部急性化脓性感染 临床常见的手部急性化脓性感染包括 甲沟炎 脓性指头炎 急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎 掌深间隙感染等 病因 手部轻微外伤 如擦伤 刺伤 切割伤 剪指甲过深和逆剥皮刺 甲沟炎 甲沟炎 指头炎 定义甲沟炎 甲沟及其周围组织的化脓性感染 常由微小的刺伤 挫伤 新皮倒刺 指甲剪得过深等甲沟皮肤损伤引起 指头炎 手指末节掌面皮肤下组织的化脓性感染 多因手指刺伤引起 两者的致病菌多为金黄色葡萄球菌 甲沟炎 指头炎 临床表现1 甲沟炎 常发生在一侧甲沟皮下 出现红肿热痛 一般无全身症状 有的可以自行缓解 有的迅速化脓 可向甲下蔓延成脓肿 不及时治疗可发展为指骨骨髓炎 2 指头炎 早期患指有针刺样疼痛 轻度肿胀 发红 继之肿胀加重 剧烈 指动脉受压时可出现搏动性跳痛 患肢下垂时加剧 夜间尤甚 多伴有寒战 发热 全身不适等全身症状 感染进一步加重 局部组织缺血坏死 神经末梢因受压和营养障碍而麻痹 指头疼痛反而减轻 皮色由红转白 治疗不及时 可引起指骨缺血性坏死 形成慢性骨髓炎 伤口经久不愈 甲沟炎 指头炎 治疗原则 甲沟炎 早期热敷 理疗 外用药物 脓肿形成后切开引流 若为甲下脓肿 应拔甲 指头炎 早期抬高患肢 理疗或热敷 一旦出现指头明显肿胀和跳痛 应及时切开减压和引流 全身治疗 使用抗生素 止痛 急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎 定义 急性化脓性腱鞘炎是手指屈肌腱鞘的急性化脓性感染 多因深部刺伤感染后引起 亦可由附近组织感染蔓延而发生 腱鞘炎蔓延至手掌的滑液囊可引起化脓性滑囊炎 致病菌多为金黄色葡萄球菌 急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎 临床表现急性腱鞘炎 患指半屈曲状 明显的均匀性肿胀 疼痛 皮肤张力增加 伸指运动或触及肌腱处疼痛加剧 整个腱鞘均有压痛 急性滑囊炎 桡侧滑囊炎继发于拇指腱鞘炎 表现为拇指肿胀 微屈 不能外展和伸直 拇指中节及大鱼际肿胀压痛 尺侧滑囊炎多继发于小指腱鞘炎 表现为小指及环指半屈状 小指和小鱼际处肿胀压痛 急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎 治疗原则 急性化脓性腱鞘炎 早期非手术治疗 无效及时切开引流 防止发生肌腱缺血 坏死 患指功能丧失 滑囊炎 一旦确诊 立即切开引流 抗生素全身治疗 手掌深部间隙感染 定义 手掌深部间隙分为尺侧的掌中间隙和桡侧的鱼际间隙 均在屈肌腱的深面 两个间隙可因手掌深部刺伤或手指屈肌腱鞘炎蔓延而引起感染 致病菌多为金黄色葡萄球菌 临床表现 1 掌中间隙感染 掌心凹陷消失 局部隆起 皮肤紧张发白 压痛明显 手背组织疏松肿胀明显 中指 环指 小指半屈状 被动伸直时疼痛加重 2 鱼际间隙感染 掌心凹存在 患处剧痛 大鱼际和拇指指蹼明显肿胀 压痛 拇指外展略屈 食指半屈 拇指不能对掌 活动受限 手掌深部间隙感染 治疗原则局部 早期制动 理疗 及早切开引流 全身 抗生素治疗 加强支持疗法 常见护理诊断 疼痛 与炎症刺激 局部肿胀致神经纤维受压有关 体温过高 与感染有关 潜在并发症 指骨坏死 护理措施 1 缓解疼痛患处制动 抬高患肢以缓解疼痛 指头炎疼痛严重者 给予止痛药 2 病情观察密切观察患手的局部肿胀 疼痛和肤色 警惕腱鞘组织坏死或感染扩散的发生 脓性指头炎时 应密切观察有无指骨坏死或骨髓炎等并发症 护理措施 3 控制感染遵医嘱给予理疗 热敷 外用药物 全身应用抗生素等 拔甲或切开引流后 应观察伤口渗出情况和引流液的量 性状 及时更换敷料 保持敷料清洁干燥 4 心理护理由于手部感染科出现难以忍受的患指疼痛 向病人及家属耐心解释疼痛的原因及缓解疼痛的方法 理解 关心 体贴病人 消除病人的焦虑 健康指导 指导患者剪指甲不宜过短 如手指有微小创伤 应涂3 碘酊 并用无菌纱布包扎 炎症开始消退时 指导患者活动患处附近的关节 以尽早恢复手部功能 亦可同时理疗 以免手部固定过久而影响关节功能 第四节全身性感染 全身性感染 指致病菌侵入人体血液循环 并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染和中毒症状 通常指脓毒症和菌血症 脓毒症 指因感染引起的全身性炎症反应 如体温 呼吸 循环等明显改变的外科感染的统称 菌血症 在脓毒症的基础上 血培养检出致病菌者 是脓毒症的一种 一 病因 致病菌数量多 毒力强和 或 机体抵抗力低下是引起全身性感染的主要诱发因素 引发脓毒症的危险因素有 1 人体抵抗力低下2 局部病灶处理不当3 长期静脉留置导管4 长期使用糖皮质激素 免疫抑制剂 广谱抗生素 抗癌药等 免疫力低下 一 病因 引起全身性感染的常见致病菌包括 1 革兰阴性杆菌 最常见 如大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌2 革兰阳性球菌 主要为金黄色葡萄球菌3 无芽孢厌氧菌 如梭状杆菌 厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌4 真菌 白色念珠菌 曲霉菌 二 病理生理 全身性感染对机体的损害不仅由病原菌 而且还由其内毒素 外毒素等毒性产物及其介导的多种炎症介质所致 革兰阴性杆菌产生的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张 通透性增加和微循环瘀滞而致有效循环血量减少 故其所致的脓毒症较严重 可出现 三低 现象 低温 低白细胞 低血压 早期即可发生感染性休克 三 临床表现 主要有原发感染病灶 全身炎症反应和器官灌注不足 全身性感染的共性表现为 1 突发寒战高热 40 41 或体温不升 起病急 病情重 发展快 2 头痛 头晕 恶心 呕吐 腹胀 面色苍白或潮红 出冷汗 3 意识淡漠或烦躁 谵妄甚至昏迷 4 心率加快 脉搏细速 呼吸急促或困难 5 代谢紊乱和不同程度的代谢性酸中毒 6 严重者出现感染性休克 多器官功能障碍或衰竭 肝脾肿大 黄疸 皮下出血或瘀斑等 7 可有原发感染病灶的表现 1T急重快 2胃头面汗 3神4心呼5代6克7原发 病人在寒战 高热时采血行细菌培养或真菌培养较易发现病菌 四 治疗原则 处理原发感染病灶 及时 彻底处理原发病灶 疑有静脉内导管感染 拔除导管并作细菌 真菌培养 及药敏试验 早期正确应用抗生素 原发感染灶特点和性质 尽早 足量 联合应用两种以上抗菌药 根据细菌培养和药敏结果调整 真菌性脓毒症 尽量停用广谱抗生素 改用针对性强的窄谱抗生素 并全身应用抗真菌药物 积极支持治疗 提高抵抗力 营养妥善而有利的对症治疗 高热 休克 糖尿病 五 护理措施 1 控制感染 维持正常体温 1 密切观察 2 加强静脉留置导管的护理 3 根据医嘱及时 准确应用抗生素 4 加强营养支持 5 维持正常体温 6 及时做血培养2 观察和预防并发症 1 感染性休克 2 水电解质代谢紊乱3 心理护理4 健康指导 第五节特异性感染 一破伤风破伤风 由破伤风杆菌由皮肤或粘膜伤口侵入人体 在缺氧环境下生长繁殖 产生毒素而引起的一种以局部和全身肌肉强直 痉挛和抽搐为特征的急性特异性感染 一 病因 破伤风的发病需具备三个条件 1 破伤风梭菌直接侵入开放性伤口 2 伤口内具有缺氧环境 3 机体抵抗力低下 二 病理生理 三 临床表现 潜伏期 一般为7 8天 潜伏期越短 症状越重 预后越差 前驱期 常持续1 2日 无特征性表现 病人感觉乏力 头痛 头晕 咀嚼肌紧张 烦躁不安 打哈欠等 三 临床表现 发作期 1 典型的症状 在肌肉紧张性收缩 肌强直 发硬 的基础上 呈阵发性的强烈痉挛 2 顺序 咀嚼肌 面部表情肌 颈 背 腹 四肢肌 膈肌 肋间肌3 表现 咀嚼不便 张口困难 苦笑面容 蹙眉 口角下缩 咧嘴 颈项强直 头后仰 角弓反张 握拳 屈肘 屈膝 呼吸困难 窒息 角弓反张 三 临床表现 4 轻微的刺激 光线 声音 动作等 会诱发强烈的阵发性痉挛 5 并发症 强烈的肌痉挛可致肌肉断裂甚至骨折 尿潴留 呼吸停止 窒息 肺部感染 酸中毒 循环衰竭等 6 每次发病持续数秒或数分钟 间歇期长短不一 发病时病人神志清楚 PS 注意与化脓性脑膜炎区分 颈项强直 角弓反张 但无阵发性痉挛 与狂犬病区分 猫狗咬伤史 以吞咽性抽搐为主 咽肌应激性增强 见水 听水声咽肌痉挛 四 预防和治疗 清除毒素来源 创伤后早期彻底清创 改善局部血液循环是预防破伤风的关键 中和游离毒素 被动免疫 早期注射破伤风抗毒素 TAT 主动免疫 早期注射破伤风人体免疫球蛋白 TIG TAT注射之前要常规做皮试 过敏者脱敏注射 四 预防和治疗 控制和解除痉挛 治疗破伤风的重要环节 1 隔离 防光声刺激 治疗护理应该集中进行 2 镇静 轻者可用安定 水合氯醛 苯巴比妥钠 重者可用氯丙嗪 杜冷丁 异丙嗪 抽搐者用柳喷妥钠或肌松剂 防治并发症 1 保持呼吸道通畅 早期气管切开 2 注意保持水电解质平衡和营养支持 3 预防继发感染如肺炎 肺不张 预防并发症 五 护理诊断 焦虑 恐惧 与抽搐发作 对疾病的预后无知有关 有窒息的危险 与膈肌 肋间肌持续性痉挛及气道阻塞有关 有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关 营养失调 低于集体需要量与痉挛消耗和不能进食有关潜在并发症 肺不张 肺炎 呼吸暂停或窒息 尿潴留 肌肉断裂或骨折 体液失衡等 六 护理措施 一般护理1 病房环境 隔离病房 室内避光 安静 温湿度适宜 15 20 60 室内备好抢救物品 药品 处于应急状态 2 减少外界刺激 医护人员走路轻 语声轻 操作稳 使用的器具无噪声 治疗护理应在镇静后集中有序进行 减少探视 不搬动病人 3 严格隔离制度 破伤风具有传染性 应该采取消毒隔离制度 以防交叉感染 如严格执行无菌原则 进入病房穿隔离衣 身体有伤口不能进入 病人的用品和排泄物严格消毒处理 敷料焚烧等 六 护理措施 一般护理4 保持静脉通畅 每次抽搐发作后检查 5 加强营养 三高饮食 高热量 高蛋白 高维生素 轻症病人发作间歇期进食 重症不能进食者应行肠内外营养 病情观察 专人护理 生命体征 意识 SPO2 尿量 痉挛抽搐次数 持续时间 伴随症状 并做好记录 六 护理措施 呼吸道管理 1 保持呼吸道通畅 必要时尽早气管切开 行人工辅助呼吸 清理呼吸道分泌物 2 痉挛发作控制后协助病人翻身 拍背 必要时吸痰和雾化 3 进食时注意避免呛咳 误吸引起的窒息 维持水电解质平衡 遵医嘱补液保护病人 防止受伤 防坠床 舌咬伤 压疮基础护理 口腔护理 管道护理 心理护理等用药护理 及时使用TAT 破伤风人体免疫球蛋白 镇静解痉药 抗生素 降温药 观察并记录用药后效果 二气性坏疽 气性坏疽 由梭状芽孢梭菌所引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染 发展迅速 预后差 一 病因 气性坏疽为厌氧菌感染 病菌为革兰阳性梭状芽孢杆菌 主要为产气荚膜梭菌 水肿杆菌 腐败杆菌 溶组织杆菌等 气性坏疽的发生取决于 梭状芽孢杆菌的存在 人体抵抗力 伤口的缺氧程度 二 临床表现 潜伏期 一般为1 4d 最短6 8小时 局部症状 1 局部组织肿胀和涨裂样剧痛 最早症状2 伤口皮肤苍白 暗红 紫黑 水疱3 伤口皮肤有捻发音4 血样分泌物混有气泡和恶臭味5 伤口内肌肉坏死呈暗红色 如熟肉状 无弹性 切割不流血 皮肤紫黑 水疱 熟肉样表现 二 临床表现 全身表现严重的毒血症 迅速出现中毒性休克 如烦躁不安 伴有恐惧或欣快感 皮肤口唇发白 出汗 脉搏增快 体温上升 随着病情的发展 可发生溶血性贫血 黄疸 血红蛋白尿 酸中毒等 三 处理原则 急诊清创 1 充分清创 清创范围达到正常的肌组织 敞开伤口 不予缝合 若整个机体已广泛感染 应果断进行截肢 抢救生命 2 术后用3 双氧水冲洗湿敷 抗生素的使用 首选青霉素 剂量宜大 在1000万以上 高压氧治疗支持治疗和对症治疗 四 护理诊断 疼痛 与创伤 感染 局部肿胀有关 焦虑 恐惧 与病情发展