误操作事件教育 PPT课件

历次误操作事件警示教育 宿州皖能环保电力有限公司发电部 2017 7 13 误操作事件警示录前事不忘 后事之师 安全就是生命和效益 安全是企业永恒的主题 我们要以积极的态度理性地面对已发生的事情 及时吸取教训 从现在做起 从小事做起 齐抓共管 让安全意识在心中扎根 只有从消除不安全因素出发 严格按照规章制度办事 细化安全措施 使 安全第一 预防为主 综合治理 的思想在每一项工作中得到真正的落实 才会警醒和预防自己不发生同样的错误 皖能环保发电公司安生部 一 2017年6月27日 淮南公司运行值班人员在2号炉扬火准备阶段误操作事件 2017年6月27日 淮南公司运行值班人员在2号炉扬火准备阶段误操作2号炉左 右侧油枪速关阀旁路手动门 造成燃油未经点火直接喷入水冷风室后发生爆燃 造成2号炉一次风热风管至左 右侧快速风门前膨胀节损坏 一次风上级空预器前后墙护板损坏 右侧快速风门损坏 一次风管多处支吊架变形 事情发生及处理经过 6月27日运行一值人员值中班 16时30分2号炉开始喷渣 组织人员就地疏通 无法疏通 19时00分值长张 汇报领导申请压火处理 19时25分2号炉压火处理 21时20分下渣口疏通及炉膛清理结束 封炉门准备扬火 锅炉主值朱 接值长张 令2号炉扬火 安排巡检周 检查2号炉点火油系统 周 检查燃油系统正常 具备油循环条件 21时33分朱 启动B供油泵打燃油循环 维持油压2 08Mpa 随后周 回到点火平台再次检查 朱 令其开启2号炉点火油枪速关阀前手动门 做点火前准备 21时36分08秒周 误将2号炉右侧油枪速关阀旁路手动门当做2号炉点火油枪速关阀前手动门开启 燃油未经点火直接进入水冷风室 发生爆燃 21时36分31秒周 现场听见炉膛有异响 第一次 21时36分37秒将2号炉右侧油枪速关阀旁路手动门关闭 并联系集控室汇报现场有异响 值长及锅炉主值监盘也发现炉膛有正压波动 怀疑是炉内落大块物体 现场打开炉门检查并对锅炉零米检查 未发现异常 封炉门继续准备扬火 封好炉门后周 再次接朱 令开启2号炉点火油枪速关阀前手动门 防止扬火失败 做好投油准备 21时54分18秒周 误开启右侧点火油枪速关阀旁路门 21时54分49秒误开启左侧点火油枪速关阀旁路门 大量燃油直接进入水冷风室 再次发生爆燃 21时54分59秒现场听到异响 第二次 同时发现锅炉零米层一次风热风管至左 右侧快速风门前膨胀节损坏 21时56分22秒值长张 令朱 立即停运B供油泵 隔离2号点火平台燃油各阀门 现场人员立即汇报有关领导 检修人员对一次风热风管至左 右侧快速风门前膨胀节进行修复 全面检查锅炉本体发现一次风上级空预器前后墙外护板损坏严重 2号炉停炉检修处理 原因分析 1 人员误操作 周 误操作开启油角阀旁路手动门 燃油进入水冷风室 引起爆燃 冲击一次风系统 造成设备损坏 2 扬火操作票内容中关于点火燃油系统启动操作无具体操作步骤 未具体到该操作哪些阀门 运行人员凭经验操作 3 就地现场阀门标示牌与操作下达指令描述不一致 平时运行习惯叫 A B侧 设备阀门 就地挂牌命名 左 右侧 设备阀门 油枪速关阀 平时称呼为 油角阀 存在误操作隐患 4 运行人员经验不足 听到第一次异响及炉内正压波动未及时分析原因 盲目操作 造成事故扩大化 5 该运行人员对燃油系统操作不熟悉 操作设备时未认真进行核对 6 当晚2号炉喷渣压火劳动强度大 人员疲惫 精神状态不佳 现场环境较差 增加操作随意可能性 7 左 右侧油枪速关阀旁路手动门只是油枪雾化试验时才使用 平时不操作 重要系统阀门缺少 禁止操作 警告标识及防人员误操作的安全措施 防范措施 1 加强运行管理 各子公司要严格执行 两票三制 和监护制度 落实履行各级岗位责任制 增强运行人员责任心 2 对操作票进一步细化完善和开展运行规程修订工作 操作票须具体到每步操作内容 辅机系统操作必须严格执行操作票 3 重大操作 执行操作监护制度 一人操作 一人监护 操作时必须配备操作记录仪 4 按照设备命名和编号原则 梳理规程 系统图 操作票 DCS画面等设备名称是否统一 保证操作指令准确下达 5 强化岗位技能培训 持续开展培训工作 提高运行人员素质 尤其是运行系统熟悉 对各类风险点的辨识 设备熟练操作等 在设备操作前 认真做好三核工作 核对设备 核对系统 核对位置 6 开展防火 防爆隐患排查工作 要认真梳理机组存在的重大缺陷和隐患 制定防范措施及应急预案 7 制定防误操作措施 梳理全厂误操作风险点 针对不常用且存在误操作会出现重大安全事件的系统阀门悬挂警告牌或上锁 8 开展反事故演习和防误操作演练 提高运行人员事故处理和异常判断分析能力 9 当发生机组出现异常时 应检查确认机组异常原因后 再进行下一步操作 不要急于进行操作 避免盲目操作扩大事故 10 处理异常或检修作业 合理安排处理时间 避免疲劳作业和一味赶进度 忽视安全生产 突破红线 造成安全事故 应时刻牢记安全第一 二 2016年11月17日 淮南公司运行值班人员误分闸 2发电机出口开关 致使 2发电机解列 机组非计划停运 事情发生经过及处理 11月17日17时03分 1机组停机检修 2炉 2机运行 机组负荷6 84MW 运行人员 巡检岗位 在监控画面上发现 运行中的 2发电机02B开关上挂有 检修 禁操牌 该同志未经汇报 擅自操作 在复位02B开关 检修 按钮后 又误操作了 分闸 按钮 经过 确定 后 造成 2发电机开关分闸 17 03 39 汽机甩负荷 转速升至3074r rim时 OPC超速保护动作 但最高转速仍上升3293r rim 17 04 24手动拉开 2发电机灭磁开关 发电机非电量保护动作 2汽轮机跳闸 原因分析 1 2发电机02B开关从检修转入运行 运行人员未及时恢复所做的安全措施 取消监控画面上的02B开关 检修 禁操牌 2 单台机组运行 运行人员对系统运行方式不熟悉 误操作分闸开关 3 运行人员操作未严格执行 两票 相关管理制度 重大操作随意性较强 未履行操作监护制度 且发现问题未及时汇报 擅自处理 4 主要设备操作权限不清楚 巡检人员不应该对主要设备进行重大操作 暴露问题 1 运行管理混乱 发现和处理问题不及时汇报 未得到值长下令 擅自处理运行岗位职责不清 2 两票制度管理落实不到位 工作票终结 没有核对安措拆除是否完全 重大操作没有严格按操作票认真执行 3 运行人员岗位技能不足 电气运行人员处在巡检岗位 对公司各项制度 操作规程不熟悉 需加强培训 4 2汽轮机甩50 额定负荷下 DEH调节系统及OPC作用下转速飞升至3293r rim 接近超速保护动作转速 存在甩100 额定负荷超速保护可能动作性 防范措施 1 完善管理制度 要建立健全各类管理制度 不断完善 并执行监督到位 2 加强运行管理 各子公司要严格执行 两票三制 和监护制度 落实各级岗位责任制 增强运行人员责任心 3 强化岗位培训 提高运行人员素质 尤其是对制度的执行力 各类风险点的辨识 设备熟练操作等 在设备操作前 运行人员要全面了解设备情况 仔细核对 做好事故预想 不得擅自解除闭锁装置或退出设备保护进行操作 4 开展反事故演习和防误操作演练 5 加强设备管理 要认真梳理机组存在的缺陷和隐患 要统筹安排处理 要做到责任到人限时消缺 暂时不能消除 要做好应急预案并向运行交底 机组在停机中做汽机主汽门 调门严密性试验和OPC超速试验 发现问题及时处理 三 2015年10月29日 安庆公司运行人员误将 1机凝汽器汽侧底部放水手动门打开 导致 1机真空下降 1机停机 事件经过和处理 2015年10月29日 安庆公司 2炉 1机运行 1炉 2机停运清灰 8 30分运行四值接班 接班负荷 7 64MW 1 机A射水泵运行B泵备用 1机运行参数 汽压3 03Mpa 汽温414 9 主汽流量 37 64t h 真空 95 4Kpa 润滑油压 0 14MPa 热水井水位500 3mm 射水箱水位 1313mm 水温 23 均压箱压力33 4KPa 8 41 30 2机A凝泵停运 值长安排汽机巡检严 就地打开 2机凝汽器汽侧底部放水手动门 8 41 51 1机真空突然出现下降 08 42 14启动 1机备用射水泵后真空没有上升 08 42 21真空下降到 60 8KPa 1汽轮机低真空保护动作 机组跳闸 30秒时间内真空下降34 6KPa 8 43 46秒真空上升 8 44分机组冲转 8 49分停备用射水泵 8 58分机组真空达到 94 3KPa 9 01分机组并网 运行正常 原因分析 汽机巡检严 在接到值长令后 误将 1机凝汽器汽侧底部放水手动门打开 导致 1机真空下降 1机停机 防范措施 一 加强新进人员系统培训 技能培训 操作设备时 认真做好三核对工作 核对设备 核对系统 核对位置 二 后期启停机组时 尽量避免机组交叉运行方式 在交接班时对机组运行工况未完全了解的情况下 不要急于下达操作指令 三 举一反三 利用安全活动会组织各班组人员认真学习和吸取教训 加强工作责任心 提高岗位技能水平 四 2015年7月10日 淮南公司2号汽轮机进水 事情经过 7月10日 淮南公司1号炉带2号汽轮发电机组运行 按计划进行汽轮发电机组的切换工作 14点38分 2号汽轮发电机组负荷到零 打闸停机 1号除氧器水位952mm 2号除氧器水位883mm 汽缸上缸温度357 下缸温度342 15点11分转速到零 1号除氧器水位609mm 2号除氧器水位1099mm 15点13分汽封系统压力出现波动 15点17分波动结束 汽封压力到零 期间波动高点为36 81KPa 15点18分下缸温度开始从346 99 下降 至15点57分最低达到138 38 运行人员牛新宇在转速70转时接命令至现场准备投盘车 15点11分汽机转速到零后投盘车 发现盘车投不上 检查发现前汽封向外冒带水蒸汽 后汽封无异样 回控制室汇报值长 专工 立即检查汽缸及管道的各处疏水 并手动关闭2号机前汽封至汽平衡手动门 开启汽平衡疏水 疏水阀规程规定在停机后开启 本次汽轮机进水事件 造成上下缸温差大 最大差值近200度 上缸331度 下缸138度 18点45分手动可盘车 盘车时本体及汽封处能听到摩擦声 至当晚23点开始投入电动连续盘车 连盘调轴 连盘时现场检查及听测 本体及汽封处均未听到摩擦声 原因分析 一 1 2号机组汽封至汽平衡母管手动门未按要求及时关闭 使得除氧器内汽水混合物通过汽平衡母管 经该手动门到达前汽封进入汽缸 是这次事故的直接原因 二 在停机时两台除氧器运行 对除氧器水位未控制好 造成除氧器满水 使除氧器水进入汽缸是本次事故的第二原因 三 10点43分运行发现2号除氧器溢放水电动门出现了零点漂移 阀门关不严的情况 处理过程中检修人员将切换手柄切至就地位置 检修结束未恢复至远方 使得电动门不能自动打开排出除氧器溢出的水 造成除氧器满水 是本次事故的第三原因 四 淮南公司热机操作票的编审存在较大隐患 典型操作票过于简单 本事故中 2号汽轮机停机 操作票 第15条 调整好相应阀门位置 操作步骤不详细 不能有效指导操作人员的操作 不能防止误操作和漏操作的发生 是本次事故的深层次原因 预防及改进措施 一 重新修编典型操作的内容 并审核下发 组织学习 操作票对每项操作应有详细描述 做到一是一 二是二 杜绝出现笼统 模糊的条目 二 加强包括除氧器 凝汽器水位调整的指导和培训 加强运行人员专业技能 工作责任心 三 任何时候必须保证事故溢流系统正常运行 四 建议除氧器水位高溢流排水改造为U型水封溢流排水 建议前汽封至汽平衡管路上新增逆止门 五 严格执行 两票三制 工作开始和结束必须认真检查系统情况 请各子公司认真吸取此次事故的教训 举一反三 防止类似事故的发生 淮南公司要按照 四不放过 原则认真分析原因 落实整改 五 2015年7月4日 阜阳公司发电机跳闸 事件经过 7月4日1 35发电机有功功率12 37MW 发电机无功功率 7MVar 发电机电流979A 10kV母线电压8 5KV 功率因数为0 546 进相 灭磁开关跳闸 发电机主保护非电量2保护动作 发电机出口断路器跳闸 原因分析 1 运行中发电机励磁调节器处于手动运行方式 1 16发电机有功功率从9 37MW开始增加 运行人员没有手动调节励磁 励磁电流保持不变 增加有功功率会产生去磁作用 无功功率自动减少 发电机无功功率从2 1MVar逐渐降低 最终导至发电机欠励运行 发电机电压出现下降现象 1 33运行人员发现后 又进行了不当操作 减磁 增磁 再减磁操作 应该连续增磁 1 35发电机有功功率12 37MW 无功功率 7MVar 发电机电压8 5kV 后运行人员将励磁调节器投自动运行 灭磁开关跳闸 发电机开关跳闸 2 正常运行时励磁调节器应该投自动运行 而运行人员投在手动运行状态 负荷变化过程中又没有手动及时调节励磁 手动运行方式主要用于发电机试验 调试或者AVR故障 如PT故障 时的备用运行方式 3 运行人员发现进相运行时 处理方法错误 没有增加励磁 而向相反方向进行减磁操作 进相加深 防范措施 1 根据产品说明书及相关图纸编制励磁调节器开机步骤 关机步骤及故障处理操作程序 2 正常运行时励磁调节系统应投自动运行方式或者恒功率因数 PF 运行方式 为自动运行的附加调节方式 应投自动运行方式 运行中通过增 减磁来改变设定值 达到调节无功及功率因数目的 调节时应注意励磁机 发电机定转子不能过流 为了维持发电机静态稳定 功率因数不超过0 95 迟相 3 维护和运行人员加强发电机励磁调节知识和电气二次图纸的培训学习 掌握正确操作方法和增强处理事故能力 4 运行人员应认真监控运行设备 及时发现运行参数的异常变化并做好相应处理 六 2014年7月13日 淮南公司运行值班人员误停 2炉引风机 事情经过及处理 7月13日 1机组停机检修 2炉 2机运行 主汽温度478 主蒸汽压力4 58Mpa 机组负荷8 5MW 9点45分 2炉引风机变频器停止运行 同时锅炉MFT 给煤机跳闸 滚筒给料机跳闸 主油阀关闭 二次风机跳闸 一次风机跳闸 检修人员就地检查引风机变频器面板无故障报警 DCS无引风机故障报警 其他跳闸设备显示报警 MFT显示报警 9点47分 重新启动引风机 复位MFT 依次启动一次风机 2给煤机 1给煤机 滚筒给料机 二次风机 9点57分完成重启操作 机组负荷最低降到了3 49MW 原因分析 一 直接原因运行部锅炉副职汪 在接到非值长下达的停运 1炉引风机的命令后 在 2炉主画面上进行操作 停运了 2炉引风机变频器 操作人员未认真核对所操作设备的正确性 误停重要辅机引风机 是典型的误操作 负有主要责任 本次误操作是本次事件的主要原因 二 间接原因1 启停主要设备时 应先通知值长 值长现场监护启停 但本次事件的发生 说明值长未起到监护作用 负有管理责任 2 两台炉应该由不同的人员监盘 不能为同一个人监盘 本次事件发生时 由于 2炉堵渣 锅炉运行人员除留一人监盘外 均去疏通堵渣 现场运行人员在监控 2炉运行同时 还要操作 1炉检修时需要启停的设备 3 厂家人员在 1炉布袋除尘器荧光查漏后 至控制室未通过值长 直接要求停运 1炉引风机 运行人员在未接到值长通知的情况下进行相应操作 违反运行管理规定 引起误操作