监护基本参数.doc

监护仪参数基本介绍基本参数 心电 ECG 呼吸 RESP 无创血压 NIBP 血氧饱和度 SpO2 脉搏 Pulse 体温 TEMP特殊参数 有创血压 IBP 心输出量 CO 呼气末二氧化碳 EtCO2 醉气体 AG一 心电（ECG）监测1.心电图的来源人体存在着生物电，许多器官或组织的活动的活动会产生生物电，它的异常会导致器官或组织功能的障碍。因此，监测生物电活动的变化，对于诊治各种疾病有重要的意义。如：心电图，脑电图，胃电图，肌电图等。什么是心电图？在心动周期中，心脏每次机械收缩之前，必先产生电激动，电流传布 全身，各处产生不同的电位。因电流强度与方向不断变动，身体各电位也不断变动，通过 心电图机把这种变动的电位连续描记成的曲线，就是心电图。 心脏传导途径：窦房结 房室结 房室束左、右束支 浦肯野氏纤维 引起的心脏除极化心室收缩、泵血各波的生理意义：P波: 反映左右心房电激动电位和时间变化的过程。 时间 0.11秒, 振幅0.25mvP-R间期：反映心房除极到心室除极的时间间隔， 正常为0.12-0.20秒QRS波形：反映心室除极的全过程， 正常为0.06-0.10ST段： 正常下偏0.05， 上偏0.1T波： 为心室复极波Q-T间期：是心室开始除极到复极 全部完成所需的时间心电导联的概念：为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表连轴，具有方向性。常用导联的种类：1 标准肢体导联（双极导联）：反应两个肢体间的电压差，无探查电极和无关电极之分。2 加压单极肢体导联：在标准肢体导联的基础上，使肢体导出的电压增加半倍。 分为avR、avL、avF代表右上肢、左上肢、左下肢3 胸导联：把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联。分为：V1、V2、V3、V4、V5、心电导联的电极（3导联） 可显示的导联：I、II、III心电导联的电极（5导联） 可显示的导联：I、II、III、avR 、avL 、avF 、V标准12导联（10个电极）的连接 可显示的导联：I、II、III、avR 、avL 、avF 、 V1、V2、V3、V4、V5、V6 适用机型：PM-9000Express胸前电极：(一次性盘状电极片) 具有以下特点：1 心电信号的信噪大，肌电干扰小2 对病人四肢活动无影响3 使用氯化银电极，极化电位稳定，心电图基线稳定，交流电干扰较小4 电极留置时间较长，一次使用可达24小时心电监测目的：1 心律监测（心律失常分析）：心跳的节律，即每次心跳的间隔周期是否相等。心律失常的概念：是心跳规律和频率的异常，此时心房心室正常激活和传导发生障碍。 2 心率监测：心脏每分钟跳动的次数引起心率增快的原因： 缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛 、 药物、异位节律 引起心率减慢的原因： 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒，危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症4 ST段分析：主要用于诊断心机缺血、心肌梗塞，ST段抬高常见于如下斜坡型抬高： 超急性期心肌梗塞 变异型心绞痛凹面型向上抬： 急性心包炎 少数超急性心肌梗塞弓背型抬高： 心肌梗塞急性期 变异性心绞痛ST段压低常见于：生理性ST段下降： 慢性冠状动脉供血不足病理性ST段下降： 心内膜下心肌梗塞继发ST段改变：心肌肥大 室性早搏 洋地黄中毒心率和脉率的关系：心率：心脏每分钟跳动的次数脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数正常情况下两者一样在心律紊乱的情况下（如房颤）脉率（有效搏动）心率心率正常值：成 人：60-100次/分 小 儿：100-120次/分 1岁以下：110-130次/分 新生儿： 120-140次/分影响心电信号的因素：1 外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器2 对干扰波形没有进行过滤3 没有外接地线4 心电电极片没有安置好5 使用过期的或重复使用一次性电极片6 安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、 皮屑导致电极接触不良。若干扰频繁，应仔细检查：7 外界空间电磁场； ECG监护仪内部故障 导线断裂 电源插头污染，接触不好。二（RESP）监测呼吸原理：（一）阻抗法(监护仪） 呼吸过程中胸廓运动，造成人体电阻发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰。（二）热敏法： 过测量鼻腔或气管导管外口，在吸气和呼气时气流温度会产生变化，转化为电信号，描记出呼吸波形和呼吸次数。 优点：测量更加准确，几乎不受干扰。影响因素：胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成呼吸阻抗值的变化。 因为变化的频率和呼吸道放大器的带宽相同时，监护仪很难判断，呼吸信号和运动干扰信号。正常呼吸范围： 成人 16-20次/分 新生儿 40次/分左右三血压（NBP）监测什么是血压？血压：通常指的是动脉血压，是指动脉内的血液对于血管壁的侧压力。 血压的组成 1. 收缩压（SBP）心动周期内最大的压力，是在心室收缩时产生的即为收缩压。主要代表心肌收缩力和心排血量正常范围：成人 90-130mmHg小儿 年龄280mmHg 婴儿 月龄2 68mmHg收缩压下降： 90mmHg 低血压，尚可代偿70mmHg 脏器血流明显减少，难代偿；50mmHg 易发生心跳骤停。2.舒张压（DBP）心动周期内最小的压力，是在心室舒张期产生的 舒张压主要和冠状动脉的血流有关。冠状动脉灌注压 = DBP-PAWP正常范围：成人 60-90mmHg小儿 收缩压的1/2-1/33.平均动脉压（MAP）是心动周期中内血压的平均值 MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压舒张压） MAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关 MAP = COSVR MAP还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAP-ICP（颅内压）脉压差 脉压 = SBP - DBP 代表每搏量和血容量 正常范围：30-40mmHg（4.0-5.3KPa)*动脉血压是一个易变的参数：它与人的生理状态、情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大的关系，容易 受到外界因素的影响。血压监测的方法： 无创血压 1. 柯氏音法(人工) 柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压,也就是作为低压，即舒张压。优点：测量简单缺点：不同的人可能测出不同的结果，有时差别较大。 主要原因是： （1）医生在听音时要不断观察水银压力计的变化，由于人的反应不一样， 在读取血压值时，有一定差距。 （2）不同人的听力、分辨力各异，对特征音的辨别上（即时间上）有差异。 （3）放气的快慢对读数有直接影响， 国际标准放气速度为每秒3-5mmHg。 但有的医生往往放气较快，影响测量的准确度。（4）由于听脉搏音没有一种直观的比较方法，很多方面与主观因素。且与医生的熟练程度和技术有关。 一般来说，在人工测血压时，不同的医生对同一被测人不同时间的测量结果是有差别的。通常在515mmHg内部认为是正常差异。 2. 震荡法(监护仪)： 测量原理：振荡法:找平均动脉压（MP） 优点：1 消除人为因素2 测量结果具有客观性和可重复性3 无创伤，适用于不同年龄缺点：1 必须找到规则的动脉压力2 测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化3 特殊情况下，不适用以下情况不适宜无创血压监测：1. 严重高血压：收缩压 250mmHg，不能完全阻断血流，袖带可能持续充气，不出血压2. 严重低血压：收缩压 50-60mmHg 动测压需要一定的时间（2分钟），血压太低，无法连续显示瞬间的血压变化，可能反复充气。3. 血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想 临床上如：嗜铬细胞瘤病人的手术4. 心脏手术及各种危重病人有创血压概念： 血管直接插管后，测定血管内 的实时压力即动态的血压数值。测量原理：利用流体压力传递，使血管内压力通过流体传到压力传感器，获得血管内实时压力变化的动态波形并计算出实时动态血压.适用条件:1 各种重症休克，低血压病人（低于50mmHg）2 严重心肌梗死和心力衰竭3 体外循环心内直视手术4 低温麻醉和控制性降压5 呼吸衰竭6 重危病人接受复杂大手术：严重高血压、心脏病人行大手术 脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除动脉穿刺部位:1 桡动脉2 肱动脉3 足背动脉4 股动脉等 并发症: 血栓栓塞（小血块、气泡，要连续冲洗）；出血：加压包扎；染：导管是异物，视时间长短 注意事项：1 有创血压比无创血压高5-20mmHg2必须预先定准零点（1） 自动定标：换能器接大气，压力基线定于零点（2）不能自动：调节放大器平衡或零点，以血压计校定3压力换能器位置须相当于心脏水平4 测压路径必须保持通畅，不能有任何气泡或 血凝块，经常用肝素盐水冲洗5测压延长管不要长于1米，直径大于0.3cm， 质料要硬以防压力衰减6 同时固定好导管和换能器，以防滑动影响常用有创血压项目： 动脉血压（ABP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉压（PAP） 左房压（LAP） 颅内压(ICP)颅内压监测方法： 腰部脑脊液压 脑室脑脊液压 硬脑膜下或蛛网膜下液压 硬膜外压力测定 纤维光导ICP监测系统脑室测压：操作：在颅缝与瞳孔中线交点处行颅骨钻孔并行脑室穿刺，或在手术中置入细硅胶管，导管可与任何测压装置相连接。硬膜外测压的特点：将测压装置放在内板与硬膜之间，无感染风险，但准确性最差。优点 手术创伤小。 没有或几乎没有感染的危险。 没有运动误差。 不妨碍或几乎不妨碍护理。缺点 不能测量负压。 不能引流脑脊液进行减压或化验。 不能作压力容积实验。 长期测量可刺激硬脊膜使灵敏度下降，如传感器楔入颅内过多可产生楔入压，使记录内压偏高。 四心排血量（CO）监测：（一）概念每分输出量：每分钟一侧心室射出的血量，简称心输出量（cardiac output，CO） CO = 每搏输出量（SV） x 心率（HR）（二）测量方法 * 有创伤法：1 温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。 2 连续心排出量PiCCO测定 -Pulse Contour Cardiac Output*无创伤法： 1 胸阻抗法 2 超声多普勒 3 食管超声心动法临床意义1.诊断心力衰竭和低心排综合征2.估计病情预后 3.绘制心功能曲线，分析CI（心脏指数）和PAWP（肺小动脉压）关系，指导输血、补液和心血管治疗 测量范围：0.5-20L/min 正常值： 4-8L/min测不到CO的原因：病人本身CO太低测量技术有问题1位置不到位：如心脏扩大的病人，漂浮导管在右心室内打圈2注射速度太慢：从肺血流到肺动脉时间延长 温差减小，会测不到CO3盐水和血流温差太小：测不到CO解决：调整位置；加大注射盐水的容量；降低盐水的温度；注射速度加快五血氧饱和度（SpO2)监测1. 概念 ：氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和还原血红蛋白（Hb）结合后形成的氧合血红蛋白而被输送到全身组织。2. 血氧饱和度(SpO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度3.血氧饱和度(SpO2)反映血红蛋白和氧结合的程度和 机体的氧合状态。测量原理：将波长660 nm的红光和940 nm的近红外光透过被测组织，在脉搏经过被测组织时,通过测量脉搏波的波峰和波谷的吸光度变化来计算血氧饱和度。 *Masimo血氧技术：它是在传统血氧技术的基础上发展而来的传统血氧是基于脉搏波形 把静脉噪声以及其它噪声作为定量（即认为静脉是无波动的）所以当脉搏波形因干扰而不规整 或静脉波动（这几种干扰是临床无法避免的）都会引起血氧被误测 。 而Masimo血氧技术则解决了这些传统血氧的缺陷 不基于脉搏波形 并识别出静脉波动并将其归为噪声而隔离从而测出真实动脉血氧值。*在运动、低灌注情况下，仍能准确测量监测的部位：手指、耳垂、脚趾、脚背，额头探头类型：成人型 、小孩多功能型血氧正常值： 正常成人 95%-97% 新生儿 91%-94%影响血氧饱和度的因素：1传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动：会影响规则脉动信号的提取2强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器 偏离正常范围，测量不准确3末梢循环差： 如休克、手指温度过低；都会导致被测部位 动脉血流减少，使测量不准或测不出4同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响脉冲5指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难。六 体温（TEMP）监测目的：及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取措施，制止严重后果指导低温麻醉和体外循环实施，控制降温和升温过程。体温的分类：恒温动物：人类和高等动物；变温动物：爬虫类、两栖类原理：基于热敏电阻热效应的测温原理，当温度发生改变时，热敏电阻的阻值相应发生变化，通过电阻温度（R-T)之间的一一对应关系，就可测得温度。 典型值（YSI）：25C 2252欧姆 35C 1471欧姆 37C 1354.9欧姆 39C 1249.2欧姆体温监测常用于： 新生儿，发热，休克，低温麻醉。影响体温的一些外界因素：1.环境温度的影响：最佳24-25度，相对湿度40-50%2.用药的影响：强镇静药、兴奋剂3.手术中操作的影响： 皮肤裸露，酒精消毒 胸腹大手术和体腔大面积暴露 静脉输血或大量输液 腹腔冲洗液温度低其他因素：如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。体温监测的种类：1. 体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响；2. 深层温度（中心温度，腔内探头）； 3. 机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界温度影响较小4. 温差： 中心温度和体表温度的差值用于： 1 低温麻醉手术监测2 重症休克病人病情监护3 小儿温箱保温控制4 体外循环心脏手术体温温度监测部位和优缺点1. 口腔温度：简便易行，受进食和过度通气影响，不适于麻醉、昏迷病人2. 鼻腔温度：测温好，可反应脑温，迅速反应体温易受气流影响，有鼻腔损伤的可能3. 食道温度：近似中心温度，体外循环期间，能迅速反应心脏大血管血温变化，反应中心血流和心肌温度，易受探头位置深浅、气流温度影响4. 腋窝温度：传统部位，也可适用不合作和昏迷病人 腋温+0.55度，相当于直肠温度 测量部位要保持干燥，要压紧10分钟。*正常体温值： 腋窝温度： 36.0-37.4 口腔温度: 36.7-37.7 直肠温度: 36.9-37.9七呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测测量的方法：（一）红外线的吸收法原理：基于CO2能吸收特定波长(4.3um)的红外线特性，将气体送入一个透明的样品室，一侧用红外线照射，另一侧用光电换能元件探测红外线衰减的程度，后者与CO2浓度成正比。正常 成人须抽气 150ml/分小孩 100ml/分婴儿 80ml/分模块分类：依据测量点位置的不同1.主流式只能用于采用机械通气（气管插管）的病人 2.旁流式既可用于采用机械通气的病人，也可以用于自主呼吸的病人根据采样方式分为：1.主流式：气体传感器直接放置到病人的呼吸回路中，不用抽气直接进行CO2浓度转换，电信号在监护仪内处理。2.旁流式：气体传感器置于监护仪中，实时抽取呼吸气体样品在监护仪中浓度转换，再处理。3.微流EtCO2 MCS产生的光源与CO2红外吸收峰精确的匹配产生非常短的光路，因此采样气室容积小:低至15ul低至50ml/min的采样气流可以避免水滴和湿气进入采样管堵塞气路呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测临床应用：1气管插管病人,确定插管是否在气管内并能持续监护气道2 转运病人（急救 转院 转科）也能持续监护气道3 心肺复苏病人（急诊 心内 手术）判断心肺复苏是否有效提供指标4为判断无脉搏病人心肺复苏是否继续提供指标5 对于肺功能不全患者 有助于判断呼吸窘迫和CO2潴留的严重程度6 有助于判断各种原因产生的休克中的循环衰竭的 严重程度适应症：1 各类呼吸功能不全2 指导麻醉机和呼吸机的安全使用3 严重的休克、心力衰竭、和肺梗阻4 心肺复苏5 确定导管位置临床意义：1 监测通气2 维持正常通气3 确定导管位置4 及时发现机械故障5 指导呼吸机参数的调节和撤离6 监测体内CO2产量的变化7 了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化8 监测循环功能正常CO2波形分析正常值：35-45mmHg（4.6-6KPa) 相：吸气基线，零点；相：呼气上升支相：呼气平台相：呼气下降支十麻醉气体（AG）监护测量原理：（一）非分弥散式红外测量技术由于AG对红外线具有吸收特性，且不同的AG其吸收特性又有差别。方法： 待测浓度的气体被送到采样室中，用红外线滤光器选择定量强度的特定波段的红外线透射待测气体，则在给定的容积中，气体浓度愈高，透射过的光强愈弱，通过光电探测器探测透射过的光强 从而精确分析AG浓度。 AG主要吸收峰 4.3 mCO2 3.9 mN2O 8-12 mAA 麻醉气体模块： 优点：抗干扰能力强适用范围广 缺点：气路结构复杂，容易阻塞和漏气流量低时响应能力较差麻醉气体监测（AG）：1监测吸入/呼出的五种麻醉剂浓度2安氟醚ENF 异氟醚ISO