鼓室成形术的分类及临床应用体会研究

鼓室成形术分类及临床应用体会 马鞍山市中心医院耳鼻咽喉头颈外科张晓英 内容 1 概述2 鼓室成形术的分类3 临床资料4 应用体会5 鼓室成形术的有关问题 概述 1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了通过重建而恢复听力的鼓室成形术我国开展鼓室成形术始于1954年现已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳传音结构病变的主要治疗手段 鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳 提供蜗窗保护及重建听力 恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能 临床常见的慢性化脓性中耳炎的手术主要包括两部分 1 以清除病灶为目的的各种乳突手术如 上鼓室切开术单纯乳突开放术 改良乳突根治术和乳突根治术 2 以重建中耳传音结构为目的的鼓室成形术包括鼓膜成形术和听骨链重建术 两类手术可结合同期进行 鼓室成形术的分类 分类的原则 建立传音结构的方式 病灶根治及解剖构造的完整性 分型的种类 Wullstein的五型分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法Portmann分类法王正敏耳显微外科的分类法 Wullstein的五型分类法 型 即鼓膜修补术 病变 鼓膜紧张部中央部穿孔 但听骨链尚完整 两窗结构正常 手术 植入组织片 修补鼓膜 使鼓室恢复正常状况 型 病变 鼓膜紧张部穿孔 锤骨柄坏死 但两窗结构正常 手术 植入组织片 修补鼓膜穿孔 并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上 目的是为保持鼓室近乎正常宽广度 型 病变 鼓室及乳突病变较广泛 锤骨 砧骨均已腐烂但镫骨尚完整且能正常活动者 手术 进行根治或改良乳突根治术 彻底清除鼓室鼓窦 及乳突病变组织 植入组织片使成鼓室 并与镫骨头接触 此即Zollner所谓之 柱状骨作用 或 类鸟听骨作用 此型术后由于中耳腔狭小 移植物常与上鼓室内壁粘连 为改变此缺点 后继者在镫骨头上带帽 为改良 型 型 病变 耳部病变如 型 但镫骨头部及其前后脚均已腐烂 底板尚能活动且圆窗功能正常者 手术 清除病变组织如上 使镫骨底暴露 于鼓室下部植入组织片 形成一 小鼓室 内藏蜗窗及咽鼓管开口 如此前庭窗与蜗窗之间已具有声压差 有利于音波之传播 但移植物常与中耳内壁粘连 因此 不能得到满意听力效果 目前很少采用 型 病变 同上述 但镫骨底板固定 已失去传音功能 手术 形成 小鼓室 后 作外半规管开窗术 目前少用 美国耳鼻咽喉科学会分类法 1 鼓膜成形术 只限于修补鼓膜穿孔2 不伴乳突开放的鼓室成形术 1 清除病变的部位仅限于鼓室不行乳突手术 2 听骨链重建 3 伴或不伴鼓膜修补3 伴乳突开放术的鼓室成形 鼓室乳突病灶清除 听骨链重建 伴或不伴鼓膜修补 Portmann分类 1 单纯鼓室成形术 手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建 适用于无感染及炎症病变已停止发展的患者 手术经骨性外耳道进行 不需打开鼓窦与乳突气房 2 混合性鼓室成形术 手术主要包括清理鼓室 乳突病灶 重建中耳传音结构 适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤 因其病变程度各异 手术方法差异较大 概括起来分四种类型 1 乳突进路鼓室成形术 关闭式手术 2 乳突根治加鼓室成形术 开放式手术 3 外耳道进路开放上鼓室 再重建上鼓室外侧壁 4 乳突根治术后重建外耳道 并做鼓室成形术 王正敏耳显微外科学分类 1 鼓膜成形加听骨重建术2 联合入路鼓室成形术 完壁式乳突技术 3 改良乳突根治鼓室成形术 开放式乳突技术 完壁式乳突技术 a 有反复发作史的静止期病变b 局限的上鼓室病变c 乳突气化良好d 良好的咽鼓管功能e 术前保留部分鼓膜和听骨链 开放式乳突技术 a 病变广泛b 乳突气化差c 临床出现并发症d 咽鼓管功能欠佳e 完壁式鼓室成形术失败者 临床资料 1 临床资料 2009年1月 2014年5月间我科78例慢性化脓性中耳炎手术病例 男34耳 女44耳 年龄17 76岁 平均46岁 术前诊断 1 慢性化脓性中耳炎单纯型16耳 2 慢性化脓性中耳炎骨疡型27耳 3 中耳胆脂瘤35耳 病史 最短1年 最长50年 平均15 8年 听力 手术耳均为传导性或混合性耳聋 气骨导差 20 50dB 平均33dB 术前HRCT检查 a 手术耳的乳突 鼓窦 上 中 后 下 前鼓室未见密度增高影16耳 b 乳突 鼓窦 上 中 后 下 前鼓室一处或多处见密度增高影33耳 c 多处见密度增高伴有颅骨部分缺失29耳 其中乙状窦板部分缺失4耳 鼓室天盖或鼓窦天盖部分缺失10耳 外耳道壁部分缺失12耳 乙状窦板 天盖 外耳道壁部分缺失3耳 d 78例中听小骨有部分或大部分缺失34耳 面神经骨管部分缺失6耳 外半规管骨管部分缺失5耳 术式选择及选择依据 依据术前诊断 术前听力学 术耳HRCT a 鼓膜成形术慢性化脓性中耳炎单纯型 外耳道宽大 耳内切口 外耳道较小 耳后切口 听力检查有传导性耳聋 HRCT提示 鼓室 鼓窦 乳突腔未见阴影 b 完壁式鼓室成形术反复发作史的静止期病变局限的上鼓室胆脂瘤乳突气化良好咽鼓管功能通畅 c 开放式鼓室成形术骨疡型中耳炎伴肉芽形成 有急性炎症 中耳胆脂瘤及有骨破坏和 或并发症 HRCT提示 上鼓室 鼓窦 乳突多处有阴影 有颅骨破坏及并发症 有广泛炎症 2 结果 1 术式选择 a 行鼓膜成形术14耳 均为慢性化脓性中耳炎单纯型 b 行完壁式乳突病变切除 鼓室成型术9耳 其中慢性化脓性中耳炎单纯型2耳 骨疡型5耳 中耳胆脂瘤2耳 c 开放性乳突病变切除 鼓室成形术55耳 其中骨疡型中耳炎22耳 中耳胆脂瘤33耳 d 一期64例行乳突病变切除 鼓室成形术中 听小骨完整并保留行鼓膜修补12耳 行镫骨头加高47耳 镫骨足板上加高5耳 鼓膜修补材料 78耳均使用颞肌筋膜 e 行面神经水平段 垂直段减压2耳 术前有面瘫 2 术后干耳时间 12 58天 平均28天 a 行鼓膜成形术 12 22天 平均16天 b 行完壁式乳突手术 鼓室成形术 12 25天 平均19天c 行开放性乳突手术 鼓室成形术 23 58天 平均31天 3 术后听力改善 78耳听力改善 0 30dB 平均18dB a 行鼓膜成形术 0 30dB 平均23dB b 行完壁式乳突手术 鼓室成型术 0 30dB 平均19dB c 行开放性乳突手术 鼓室成形术 0 27dB 平均16dB 4 术后移植鼓膜穿孔或未成活 1耳 行鼓膜成形术 合并局部霉菌感染 5 再次手术 1耳 行开放式乳突手术 鼓室成形术1耳 胆脂瘤型中耳炎复发 6 术前面瘫 2例 术后30天左右均恢复 中耳手术的个人体会 1 切口的选择 1 耳内切口 单纯鼓膜成形术且外耳道宽敞 2 耳后切口 完壁式和开放式乳突手术 鼓室成形 2 术式的选择 1 鼓膜成形术 高分辨 鼓室 鼓窦 乳突未见病灶干耳3个月 2 完壁式 高分辨 上鼓室 鼓窦 乳突轻度病变 乳突气化良好 无颅内外并发症 反复发作的间歇期 3 开放式 高分辨 上鼓室 鼓窦 乳突病变较重 或伴有颅内外并发症 肉芽型 中耳胆脂瘤伴有急性炎症4 鼓膜成形术三种方法 完壁式技术要求高 初学者不易 中耳手术的个人体会 3 听力重建 听小骨的取舍 a 尽量保证镫骨的完整性 b 听小骨破坏多为砧骨缺失 长脚 豆状突 短脚 摘除砧骨 c 锤骨柄变短听骨链完整并活动保留 砧骨取出 砧骨破坏或听骨链固定 后需剪断锤骨头并取出 以防与上鼓室粘连固定 锤骨柄不积极摘除 听力重建 a 选择自体颞肌筋膜修复鼓膜 b 选择自体颞骨皮质 或人工听骨重建听骨链 镫骨加高 中耳手术的个人体会 c 仅残留镫骨足板 应用TORP与镫骨足板 锤骨柄连接 镫骨板上结构完整且活动 以PORP架于镫骨头与锤骨柄或移植鼓膜接触 锤骨柄不可利用者人工材料上方附耳廓软骨与移植鼓膜接触 4 咽鼓管的处理 术中常规探查咽鼓管 号套管针管 可留置咽鼓管内 3个月后自鼻咽部取出 现吸除鼓口病变 其他相关问题 1 感染问题 中耳感染控制的越好 移植物成活率越高 感染控制的标准 中耳潮湿 可以有少量粘性分泌物耳流脓细菌培养为多重耐药菌或绿脓杆菌需感染控制后手术 急需手术 术中不能磨破硬脑膜防止颅内感染 外耳道霉菌需清理控制后手术 2 听力问题鼓膜紧张部穿孔听力下降至30 40dB 贴补试验 A Bgap缩小至15dB以内 听骨链和两窗正常 听骨链中断贴 补后听力无改变 松弛部穿孔对听力影响主要取决于听骨链的病变 但应注意鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致有时胆脂瘤形成假性连接 有时鼓膜紧张部与砧骨长脚或前庭窗 前庭窗下方粘连形成自然III型或IV型 使A Bgap保持在15 30dB以内 3 年龄问题老年病人移植物的血运差 成活率较低 常伴有神经性聋 听力恢复有限度 有作者提出年龄上限为60岁 但应根据病人的全身 局部和内耳功能的综合情况定 本组最大者76岁 中耳巨大胆脂瘤合并可控的糖尿病 术后恢复良好 儿童病人 12岁以下不主张手术 儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎 4 内耳功能神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术 意见不一预计术后听力达40 50dB 仍应考虑手术 阻断感染途径 利于术后佩带助听器 这类病人内耳比较脆弱 术中处理听骨链