慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病 COPD的定义 一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性进展 确切的病因还不十分明确 但认为与肺部对有害尘粒或气体的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 如果患者只有慢性支气管炎或 和 肺气肿 而无气流受限 则不能诊断为COPD 而视为COPD的高危期 支气管哮喘气流受限具有可逆性 不属于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病 如肺囊性纤维化 支气管扩张 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎均不属于COPD 病因和发病机制 总得来说 确切的病因和发病机制至今尚未完全阐明相关的病因 1 吸烟2 职业性粉尘和有害气体3 大气污染4 反复呼吸道感染5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡6 其他 过敏 植物神经失调 营养 温度气候等 COPD病理学特点 粘膜纤毛功能障碍 气道炎症 气道结构改变 气道阻塞 粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤 炎症细胞数量 活性增加 中性粒细胞 巨噬细胞 CD8 淋巴细胞 IL 8 TNF LTB4提高粘膜水肿 肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生 平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低 病理学 病理学 Pathology 电镜下正常气道粘膜表面纤毛 COPD气道粘膜表面纤毛异常表现 可逆 支气管平滑肌收缩 慢性气道肺炎症反应 气道高分泌不可逆 气道重塑 肺泡壁的破坏 粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病 病理生理改变 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理改变的标志 低氧血症 高碳酸血症 GSK COPD病理生理的多个方面 气流受限 临床表现 1 一 症状 病程长 缓慢隐袭性起病 渐进性发展1 慢性咳嗽 常见 通常长时间存在 无规律或早晚咳嗽加重2 咳痰 常见 粘液痰或白泡痰 急性加重期可有黄脓痰3 呼吸困难 隐袭性 渐进性 劳力性呼吸困难 最初仅在劳动 上楼或登山 爬坡时有气促 随着病变的发展 在平地活动时 甚至在静息时也感气促 呼吸困难的出现通常代表中重度的COPD4 喘息和胸闷 部分患者在急性加重期可以有喘息和胸闷5 其他 全身表现 疲劳 食欲下降 体重下降等 并发症 肺心病 呼吸衰竭等 临床表现 2 二 体征 早期可无异常 随着疾病进展出现以下体征1 视诊和触诊 桶状胸 呼吸运动减弱 频率增快 触诊语颤减弱 严重呼吸困难者可有辅助呼吸肌肉动用和缩唇呼吸2 叩诊 呈过清音 心浊音界缩小或不易叩出 肺下界和肝浊音界下降 3 听诊 呼吸音普遍减弱 呼气延长 并发感染时肺部可有湿罗音 心音遥远 4 并发症的体征 肺心病的体征 剑下出现心脏搏动和心音增强时 P2亢进 下肢浮肿等 呼吸衰竭的体征 发绀等 COPD的常规检查 胸片 CT肺功能血气分析其它 细菌学 EKG 运动试验等 一 胸片 CT 一 X线检查1 鉴别诊断的重要检查 2 敏感性和特异性不高 早期COPD可无改变 3 典型改变 支气管炎改变 肺纹理增多 增粗 紊乱 肺气肿改变 胸廓扩张 肋间隙增宽 肋骨平行 活动减弱 膈降低且变平 两肺野的透亮度增加 4 併发症的表现 肺心病 肺动脉增粗 心影增大等 肺大泡 局限性透亮度增高 等 二 CT并非常规检查 有利于进一步鉴别诊断 发现肺大泡等 COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病 右心增大的X线征 肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等 二 肺功能检查 肺功能检查 尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 FEV1 FVC 是评价气流受限的一项敏感指标 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 FEV1 预计值 常用于COPD病情严重程度的分级评估 其变异性小 易于操作 吸入支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 提示为不能完全可逆的气流受限 三 动脉血气分析 仅用于重度 极重度COPD或考虑有呼吸衰竭或肺心病者对诊断呼吸衰竭和酸碱失衡有决定性的意义典型改变 低氧血症伴有CO2潴留 型呼衰 呼吸性酸中毒 四 肺心病心电图 COPD的诊断 病史 危险因素 慢性咳嗽 咳痰 逐渐出现气促 体格检查 肺气肿征 呼气时间延长等肺功能检查 是COPD诊断的一个金标准 对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度 病程进展和预后有重要意义使用支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 排除其他疾病导致的气流受限 COPD的诊断 症状咳嗽咳痰气促 接触危险因素吸烟职业性接触空气污染 肺功能检查 COPD严重程度分级 GOLD COPD病程分期 1 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状较轻 2 急性加重期 短期内咳嗽 咳痰 气促或喘息症状加重 可以伴有黄脓痰 发热等症状 COPD的鉴别诊断 哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因导致的类似肺气肿的变化其他原因导致的气促 充血性心力衰竭 气道内膜病变 间质性肺疾病等 鉴别诊断 支气管哮喘 儿童或青少年发病以发作性喘息为特征 每日症状变化大夜间或清晨有症状发作时常有哮鸣音常有个人和家族过敏史 过敏性鼻炎 和 或湿疹 哮喘家族史等 气流受限大部分可逆 扩张剂吸入试验阳性 治疗后肺功能恢复正常 鉴别诊断 支气管扩张 长期咳嗽 咳较多黄脓痰 容易有咯血反复肺部感染肺部固定湿啰音可有杵状指 趾 X线检查常见相应部位肺纹理粗乱呈卷发状 支气管造影或HRCT可以鉴别 鉴别诊断 肺结核 多有结核中毒症状 如发热 乏力 盗汗 消瘦等 可有咯血经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 鉴别诊断 肺癌 近期出现症状或加重 咳嗽 咳痰等 易有咯血 常有反复发生或持续的血痰 胸片或CT 可发现有块状或结节状影或气道阻塞的表现经纤支镜检查 痰脱落细胞等有助于明确诊断 鉴别诊断 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音 X线胸片示心脏扩大 肺水肿 肺功能测定示限制性通气障碍 而非气流受限 BNP或NT PROBNP升高 心脏彩超评估心脏结构和功能可协助判别 一 呼吸衰竭二 自发性气胸三 慢性肺源性心脏病 COPD的并发症 AECOPD是一种急性起病的过程 慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重 典型表为呼吸困难 咳嗽 痰量增多和 或痰液呈脓性 超出日常的变异 并且需要改变药物治疗 AECOPD是一种临床除外诊断 临床和 或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病 例如 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺栓塞和心律失常等 慢性阻塞性肺疾病急性加重 COPD急性加重的原因 1 感染因素感染因素为70 80 细菌被认为是主要感染原因常见的细菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 在严重COPD中还可见铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌以及其他革兰阴性杆菌等 也有肺炎支原体 肺炎衣原体参与 病毒如流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的检出率可达40 60 病毒和细菌感染也可以重叠 如最初是上呼吸道病毒感染 继之出现细菌感染 此时会进一步增加急性加重的严重程度 2 非感染因素约占20 30 包括大气污染 寒冷空气 心衰 肺栓塞 肺外感染 气胸 变态反应等 COPD患者黏液纤毛清除功能 MCC 功能下降 当环境因素发生变化及病毒 细菌进入后 炎症加剧 负荷增加 就产生了急性加重的一系列病理生理变化 COPD急性加重期治疗 1 确定COPD急性加重的原因 2 COPD急性加重严重程度的评估 3 确定治疗方案 COPD急性加重的诊断根据临床判断 要了解发病前的病史 急性加重的次数 治疗方案 再结合此次症状恶化和新症状出现的时间 体征的严重程度 如有已往的肺功能检测和血气分析资料则更好 因为相对值的比较比绝对值更有意义 美国胸科学会ATS ERS欧洲呼吸协会根据COPD急性发作和预后的临床关系 把AECOPD严重度分为 级 在家治疗 级 需要住院治疗 级 导致呼吸衰竭 我国 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 1 住院治疗的指征 1 症状明显加重 如短期出现的静息状况下呼吸困难等 2 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 外周水肿等 3 新近发生的心律失常 4 有严重的伴随疾病 5 初始治疗方案失败 6 高龄 7 诊断不明确 8 院外治疗效果欠佳 2 收住ICU的指征 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳2 出现精神障碍 如嗜睡 昏迷3 经氧疗和无创正压通气 NIPPV 治疗后 仍存在严重低氧血症 PaO270mmHg 和 或 严重呼吸性酸中毒 PH 7 30 4 需要有创机械通气 5 血流动力学不稳定 需要使用升压药 COPD急性加重的治疗措施 1 一 氧疗COPD急性加重患者氧疗是重要环节 氧疗的基本原则是控制性给氧 即氧浓度控制于35 以下 避免CO2潴留 一般要达到Pa02 60mmHg和 或 SaO2上升至90 以维持重要器官的功能 保证周围组织的氧供 氧疗30min后应复查动脉血气 COPD急性加重的治疗措施 2 二 支气管扩张剂短效 2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗 若效果不显著 建议加用抗胆碱能药物 异丙托溴铵 噻托溴铵等 对于较为严重的COPD急性加重 可考虑静脉滴注茶碱类药物 但须警惕心血管与神经系统副作用 2受体激动剂 抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用 COPD急性加重的治疗措施 3 三 糖皮质激素治疗全身糖皮质激素治疗对COPD急性加重的处理非常重要 在应用支气管舒张剂基础上 可口服或静脉滴注糖皮质激素 可改善肺功能 缩短恢复时间 减少住院率 减少复发率 提高生活质量 重症COPD患者停止吸入糖皮质激素后急性加重次数可增加50 建议口服泼尼松龙每日30 40mg 连续7 10d后减量停药 也可以先静脉给予甲泼尼松龙 40mg每日一次 3 5d后改为口服 延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效 反而会使副作用风险增加 大剂量糖皮质激素的疗效并不优于中等量或低剂量 COPD急性加重的治疗措施 4 四 祛痰药及黏液溶解药COPD时腺体的分泌发生质和量的变化 造成黏液积聚 形成黏液栓引起气道狭窄阻塞 因而黏液的清除在COPD和其急性加重的治疗中均很重要 给予雾化和湿化 祛痰药一般指能增加呼吸道的分泌 稀释痰液 使痰易于咳出的药物 多数通过局部刺激胃黏膜 反射性增加呼吸道分泌物 使痰变稀 易于咳出 黏液溶解药是直接接触黏性痰 裂解其黏性成分 降低其黏稠度 使痰易于咯出 盐酸氨溴索 盐酸氨溴索 沐舒坦 mucosolvan 具有多种作用 它对支气管分泌物的裂解作用不像以前用的药物直接作用 而是调节和平衡黏液腺和浆液腺的分泌能力 经过治疗 黏液囊恢复成正常腺体囊胞 增加浆液分泌 减少黏性 引起分泌液质的改变 还能激活纤毛上皮活性 改善纤毛活动 促进咳痰 此外 还能刺激表面活性物质的形成 减低黏液的黏度 防止黏液形成团块 使黏液易于流动 同时表面活性物质分布在肺泡和支气管表面 减少黏液对管壁的黏附 防止塌陷 保持小气道畅通 COPD急性加重的治疗措施 5 五 抗生素治疗AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征 在AECOPD时 以下3种症状同时出现 呼吸困难加重 痰量增加和痰液变脓 患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状 严重的急性加重 需要有创或无创机械通气 COPD急性加重期抗菌药物应用参考 1 病情 轻度及中度COPD急性加重可能的病原菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌宜选用的抗生素 青霉素 内酰胺 酶抑制剂 阿莫西林 克拉维酸等 大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素等 第1代或第2代头孢菌素 头孢呋辛 头孢克洛等 多西环素 左氧氟沙星等 一般可口服 COPD急性加重期抗菌药物应用参考 2 病情 重度及极重度COPD急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素可能的病原菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白菌 大肠杆菌 肠杆菌属等宜选用的抗生素 内酰胺 酶抑制剂 第二代头孢菌素 头孢呋辛等 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星等 第三代头孢菌素 头孢曲松 头孢噻肟等 COPD急性加重期抗菌药物应用参考 3 病情 重度及极重度COPD急性加重 有铜绿假单孢菌感染危险因素可能的病原菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白菌 大肠杆菌 肠杆菌属等及铜绿假单胞菌宜选用的抗生素 第三代头孢菌素 头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 亚胺培南 美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类 喹诺酮类 环丙沙星等 AECOPD患者铜绿假单胞菌感染危险因素有 近期住院史 经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史 病情严重 FEV110mg d 抗菌治疗目的和效果是 减少气道内细菌负荷量 减轻COPD的急性加重 早期应用抗生素治疗 以缩短急性加重患者的恢复时间 应用强力 较广谱的抗生素延长急性加重的间期 因而抗生素的应用价值不仅仅在于缓解症状 而且更重要的在于影响其基础气道阻塞的进展 改善生活质量 延迟下一次急性加重 有效的抗生素治疗可使细菌清除 增加无急性加重的时间 改善生活质量 长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染 应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施 COPD急性加重的治疗措施 6 六 机械辅助通气治疗是COPD急性加重继发呼吸衰竭的关键治疗措施之一 机械通气的目的在于帮助患者度过急性呼吸衰竭期 为进一步治疗创造条件 机械通气技术有无创正压通气 NIPPV 有创机械通气 序贯机械通气以及保护性通气技术 AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的 1 纠正严重的低氧血症 增加PaO2 使SaO2 90 改善重要脏器的氧供应 2 治疗急性呼吸性酸中毒 纠正危及生命的急性高碳酸血症 但不必要急于恢复PaCO2至正常范围 3 缓解呼吸窘迫 当原发疾病缓解和改善时 逆转患者的呼吸困难症状 4 纠正呼吸肌群的疲劳 5 降低全身或心肌的氧耗量 当AECOPD患者因呼吸困难 呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动 损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时 此时应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量心 1 无创正压通气 NIPPV 应用无创正压通气 NIPPV 可降低PaCO2 缓解呼吸肌疲劳 减轻呼吸困难 从而减少气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法 提高患者依从性 以达到满意的疗效 应用NIPPV 患者必须具备以下基本条件 较好的意识状态 咳痰能力 自主呼吸能力 血流动力学稳定和良好的配合NIPPV能力 NIPPV的应用指征 至少符合以下1个条件 严重呼吸困难 动用辅助呼吸肌 常规氧疗方法 鼻导管 不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势轻中度呼吸性酸中毒 动脉血pH7 25 7 35和 或PaCO2 45mmHg 呼吸频率 25次 分 NIPPV禁忌证 符合下述条件之一 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定 顽固性低血压 严重心律失常 心肌梗死 嗜睡 意识障碍或不合作者 易误吸者 吞咽反射异常 严重上消化道出血 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤 固有的鼻咽部异常 烧伤 严重的胃肠胀气 1 无创呼吸机与患者的连接 连接的舒适性 密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大 面罩的合理选择是决定NIPPV成败的关键 因此 除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用 还应注意固定带适宜的松紧度 尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃 NIPPV使用方法 2 通气模式的选择与参数调节 通气模式以双水平正压通气最为常用 参数调节采取适应性调节方式 呼气相压力 EPAP 从2 4cmH2O开始 逐渐上调压力水平 以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气 吸气相压力 IPAP 从4 8cmH2O开始 待患者耐受后再逐渐上调 直至达到满意的通气水平 或患者可能耐受的最高通气支持水平 NIPPV治疗AECOPD时的监测 如果病情无好转或者恶化应及时改为有创机械通气 以免延误病情 2 有创机械通气 COPD急性加重患者继发呼吸衰竭 可采用序贯机械辅助通气治疗 初期应用有创机械通气 而后在临床综合治疗下 当感染得到控制 分泌物减少 严重呼衰纠正 血流动力学稳定 但存在呼吸力学异常及呼吸肌疲劳时 即肺部感染控制窗出现时 改用无创正压通气将有助减少机械通气相关肺炎的发生 并有利于尽早脱机 有创机械通气的具体应用指征严重呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 呼吸频率 35次 min 危及生命的低氧血症 PaO2 40mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg 严重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡 意识障碍 严重心血管系统并发症 低血压 休克 心力衰竭 其他并发症 代谢紊乱 脓毒血症 肺炎 肺血栓栓塞症 气压伤 大量胸腔积液 NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证 有创机械通气使用 1 通气模式的选择 常用的通气模式包括辅助控制通气 A C 同步间歇指令通气 SIMV 和压力支持 PSV 也可试用一些新型通气模式 如PAV等 其中SIMV PSV和PSV已有较多的实践经验 目前临床最为常用 2 通气参数的调节 动态肺过度充气 DPH 和内源性呼气末正压 PEEPi 的存在是导致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变 为缓解其不利影响 可采取限制潮气量和呼吸频率 增加吸气流速等措施以促进呼气 同时给予合适水平的外源性PEEP PEEPe 降低吸气触发功耗 改善人机的协调性 1 潮气量 VT 或气道压力 Paw 目标潮气量达到7 9ml kg即可 或使平台压不超过30cmH2O和 或气道峰压不超过35 40cmH2O 以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生 同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量 使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平 以避免PaCO2下降过快而导致碱中毒的发生 2 通气频率 f 需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量 同时注意过高频率可能导致DPH加重 一般10 15次 min即可 3 吸气流速 通常选择较高的吸气流速 60L min 但有选用更高的吸气流速 100L rain 以改善氧合 增加通气 灌注匹配 吸呼比 I E 为1 2或1 3 以延长呼气时间 同时满足AECOPD患者较强的通气需求 降低呼吸功耗 并改善气体交换 4 PEEPe 外源性呼气末正压 加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差 从而减少患者的吸气负荷 降低呼吸功耗 改善人机协调性 控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80 否则会加重DPH 如果无法测定PEEPi 可设置4 6cmH20PEEPe 5 Fi02 AECOPD通常只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合 若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合 提示存在某些合并症和 或并发症 如肺炎 肺不张 肺栓塞 气胸和心功能不全等 3 有创通气治疗AECOPD时的监测 1 气道压 应严密监测气道峰压 35 40cmH2O 和平台压 30cmH2O 以避免发生气压伤 AECOPD患者在机械通气时若出现气道峰压增加 提示气道阻力的增加和 或DPH加重 但若同时出现平台压的同步增高 则DPH加重是致气道压增加的主要原因 2 PEEPi PEEPi的形成主要与气道阻力的增加 肺部弹性回缩力的下降 呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关 可根据临床症状 体征及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在 呼吸机检测示呼气末有持续的气流 患者出现吸气负荷增大的征象 如 三凹征 等 以及由此产生的人机的不协调 难以用循环系统疾病解释的低血压 容量控制通气时峰压和平台压的升高 3 气道阻力 与气道压相比 影响气道阻力的因素较少 能更准确地用于判断患者对治疗的反应 如用于对支气管扩张剂疗效的判断 4 气体交换的监测 应用血气分析 呼气末CO2监测等 指导通气参数调节 尤其注意pH和PaCO2水平的监测 避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生 COPD急性加重的治疗措施 7 七 其他住院治疗措施利尿剂 强心剂 血管扩张剂 呼吸兴奋剂及抗凝药物的应用 维持液体和电解质平衡 注意补充营养 对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养 注意痰液引流 积极给予排痰治疗 如刺激咳嗽 叩击胸部 体位引流等方法 注意识别并处理伴随疾病 冠心病 糖尿病 高血压等 及合并症 休克 弥漫性血管内凝血 上消化道出血 胃功能不全等 1 利尿剂的应用 适于顽固性右心衰竭 明显水肿及合并急性左心衰竭的AECOPD患者 一般选用缓慢或中速利尿剂 通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿 从而改善肺泡通气及动脉血氧分压 在应用利尿剂时 不应过快及过猛 以避免血液浓缩 痰黏稠而不易咳出 长期应用利尿剂还可产生低钾血症 促进肾对碳酸氢盐的再吸收 从而产生代谢性碱中毒 抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭 2 强心剂的应用 AECOP