脓毒症的诊治进展

脓毒症的诊治进展,郑州大学第一附属医院急诊内科 杨宇霞 Tel郑州大学第一附属医院,主要内容,脓毒症的诊治进展,1,病历分析,脓毒症与其它严重病症的比较,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,脓毒症的发生率,脓毒症的病死率,AIDS*,SevereSepsis,AMI,Breast Cancer,18,38,73,220,300,221000,219000,Cancer,41200,13426,脓毒症的诊治进展,2,郑州大学第一附属医院,脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较,死亡率,脓毒症的诊治进展,3,郑州大学第一附属医院,2002年巴塞罗那宣言,呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。,郑州大学第一附属医院,5,1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM） 感 染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在 体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命 名不够准确，建议不再使用。 SIRS：全身炎症反应综合症 systemic inflammatory response syndrome,郑州大学第一附属医院,6,脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome),7,脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）,由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现,8,多器官功能障碍综合征（MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个(2个或2个以上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。,郑州大学第一附属医院,9,MODS诊断要点,急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h）呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复,10,诊断MODS需要排除的情况,多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰不是多个器官功能障碍的简单相加器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病,11,0 1 2 3 4呼吸系统（PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏（Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中枢神经系统（Glasgow评分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：1、PAR（压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压； 2、计算PaO2/ FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否 应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小； 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。,Marshall的MODS分级诊断标准,郑州大学第一附属医院,12,1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS 病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似，共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢九个系统器官。,庐山会议分级标准,13,1.和所有疾病一样，MODS有由轻到重的发展过程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程。多器官功能衰竭只是MODS的晚期最终结局。 2.Marshall的分级诊断标准更能够解释和适用MODS的本质和病理生理过程。 3.MODS临床典型病程14-21天，经历休克、复苏、高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶段，MODS概念更适合临床应用。,共 识,14,SIRS、脓毒症、MODS的关系,郑州大学第一附属医院,感染、SIRS与脓毒症的关系,郑州大学第一附属医院,脓毒症的诊治进展,炎症细胞激活和炎症介质异常释放 组织缺血再灌注损伤和自由基生成 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 其它因素的二次打击(免疫系统预激活和脏器功能受损) 炎症反应失衡和免疫抑制 微循环障碍,发病机制,郑州大学第一附属医院,脓毒症的诊治进展,16,MODS的发病机制示意图,脓毒症的诊治进展,17,郑州大学第一附属医院,缺血再灌注导致的MODS,郑州大学第一附属医院,脓毒症的诊治进展,18,19,MODS的二次打击学说,21,MODS与炎症反应的关系,21,严重脓毒症的早期集束化治疗,22,概 述,感 染 SIRS,脓毒症,+,器官功能障碍,SEVERE SEPSIS,+,低血压,SEPTIC SHOCK,+,23,Epidemiology,24,Management : guidelines,Initial resuscitationDiagnosisAntibiotic therapySource controlFluid therapyVasopressorsInotropic therapySteroidsRh APCBlood product administration,k.Mechanical ventilationl. Sedation m. Glucose controln. Renal replacemento. Bicarbonate therapyp. Deep vein thrombosis prophylaxisq. Stress ulcer prophylaxis,25,男 81岁主诉：纳差3天既往史：患者有高血压、陈旧性脑梗死 平时长期居住在养老院,病例分享 病史,26,病例分享 体格检查,T:35.8 P：110次/分 R:20次/分 BP:71/45 mmHg 神清、精神萎、救护车送入急诊， HR110次/分，律齐，双肺呼吸音粗，可及少许湿性罗音，全腹软，无固定压痛点，肌卫（-），双下肢不肿，肌力检查不配合。,27,病例分享 初步印象,肺部感染、感染性休克高血压陈旧性脑梗死,28,病例分享 治疗,1）完善检查（血常规、生化全套） 2）吸氧、心电、血压监护 3）RL 500ml + 参麦60ml 静脉点滴 4）NS 100ml + 三代头孢 2.0g 静脉点滴,29,Q 1: 诊断,SepsisSeptic shock Sever sepsis,30,Septic shock,脓毒性休克是充分液体复苏后仍表现为收缩压40 mm Hg,31,血乳酸正常参考值高限尽管适当的液体复苏，尿量2.0mgdL(1768ummoLL)胆红素2.0mgdL(342ummoLL)血小板计数1.5APTT60s,Sever sepsis,32,Q2: 辅助检查,血常规肝肾功能、电解质、血糖血乳酸出凝血功能血气分析,33,血常规,34,血生化,35,出凝血功能,36,血乳酸,37,血气分析,38,Q3：下一步处理,？,39,复苏时机早期复苏目标液体疗法,40,早期复苏治疗,Early Goal-Directed Therapy早期目标治疗,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,单一中心临床研究 263 个急诊科收治病人有严重感染或感染性休克随机化: EGDT vs 常规治疗结果 : 医院死亡率 (28d),41, 6 H,Randomization,EGDT,42,Early Goal Directed Therapy : Results,EGDT : mortality 16% at 28 d12% at 60 d,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,43,“,以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,仍存在内脏缺氧可能发生MODS,44,Initial resuscitation (first 6 hours), Central venous pressure (CVP) 812 mm Hg* Mean arterial pressure 65 mm Hg Urine output 0.5 mL.kg-1.hr-1 Central venous (superior vena cava) oxygen saturation 70%, or mixed venous 65%,45,液体复苏 液体种类,推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体（1B）。,46,有关晶体和胶体之间比较的研究1. The Safe studyAustralia, Saline versus Albumin Fluid Evaluation2. The Schortgen studyFrance, Gelatin versus HES3. The VISEP studyGermany, HES versus Ringer,47,液体复苏-复苏目标,推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg（机械通气患者需达到12 mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。,48,液体复苏 复苏方法,a 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。b 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗（参考最初的复苏指南）（1D）。c 在只有心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度（1D）。,49,早期集束化治疗（bundles）,使用抗生素前留取病原学标本1-3小时内使用广谱抗生素2小时内放置中心静脉并监测CVP及SCVO26小时完成EGDT12小时内乳酸清除,50,Bundles临床意义,集束化治疗相关临床研究汇总,51,我院急诊严重脓毒症、脓毒症性休克早期集束化治疗现状,急诊抢救病人916人（2009年5-6月）脓毒症182人（19.85%） 严重和脓毒症休克96人（10.47%）早期集束化治疗完成率 全部完成 1.04% 留取病原学依据 3.13% 监测CVP和SCVO2 2.08% 3小时使用抗生素 83.33% 6小时达到液体复苏目标 1.04% 12小时乳酸下降 23.96%,52,起始恰当经验治疗,怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。制定适当治疗方案时需要考虑的因素:微生物学资料单药治疗与联合治疗剂量和用药频率渗透性时机毒性产生耐药性的危险既往抗生素使用史组织浓度,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,53,什么是“恰当” ?正确的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量考虑药代动力学/药效学(PK/PD)要求，有实验依据正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,起始恰当经验治疗-“恰当”的相关临床定义,53,起始恰当经验治疗 “迅速”给予起始恰当抗生素治疗的患者死亡率低,.,55,起始恰当经验治疗,Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,医院死亡率 (%),不恰当治疗 恰当治疗,p0.001,p0.001,在一项针对加强监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低,56,起始恰当经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。最安全可靠的方法是应用“重锤猛击”原则，即早期应用强有力广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱.,重锤猛击! (Hitting Hard),Kollef MH. V.H.S.J/Veterans Health System Journal, January 1999,起始恰当经验治疗的方法,57,降阶梯治疗 (De-escalation Therapy),第1阶段 应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)第2阶段注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比,Kollef MH. Crit Care Med 2001;29(7):1473-1475.,起始恰当经验治疗的方法,58,抗生素使用,1小时内尽早静脉使用（1B）经验使用时覆盖到所有可疑（细菌、真菌）的一种、多种药物（1B）每天评价抗生素治疗方案（1C)怀疑或已知假单胞菌引起的严重脓毒症者，建议联合治