病情掌握 新进人员.doc

病情掌握模板患者性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断 异常化验结果（近期）行治疗效果如何 患者目前存在问题行治疗效果如何 存在的护理问题采取护理措施 现存并发症采取预防措施一般及新入院病人 患者 性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断 异常化验结果（近期）行治疗效果如何 夜间病情及饮食、睡眠情况水肿的患者 患者 性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断 异常化验结果（近期）行治疗效果如何 水肿的程度 测量双腿周径 记录出入量 称体重 采取相关措施如：抬高患肢、鼓励病人做踝泵运动、给与肢体气压治疗 注意观察水肿消长情况、注意皮肤护理，必要时给予上气垫床 患者目前存在问题行治疗效果如何 存在的护理问题采取护理措施 现存并发症采取预防措施动静脉内瘘患者 患者性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断慢性肾衰竭（尿毒症） 异常化验结果（近期）行治疗效果如何 于几月几号几点几分在局麻下行左（右）前臂动静脉内瘘术，于时间返回病房 术后给予抬高患肢，敷料情况？有无渗血渗液？ 疼痛是否耐受 末梢血液循环是否良好，皮温情况 是否闻及或触及血管震颤音 给予术后健康指导 患者目前存在问题行治疗效果如何 存在的护理问题采取护理措施 现存并发症采取预防措施深静脉置管的患者 患者性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断（急）慢性肾衰竭（尿毒症） 异常化验结果（近期）行治疗效果如何 于时间行右（左）股静脉、颈内静脉置管 查看敷料有无渗血渗液，如出现渗血渗液立即给与更换 查看是否妥善固定。股静脉置管者每班测量大腿周径，给予肢体气压治疗，若出现患侧肢体肿胀、足背动脉搏动微弱，要警惕下肢血栓，及时告知医生。可下床的患者要鼓励病人下床适当活动，不能下床者要鼓励做踝泵运动 患者目前存在问题行治疗效果如何 存在的护理问题采取护理措施 现存并发症采取预防措施卧床病人 患者性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断 异常化验结果（近期）行治疗效果如何饮食、睡眠等一般情况专科病情及注意要点基础护理：(1)肺部听诊： 接班者进行“深呼吸，我们来听一下您肺的情况好吗”听诊肺部呼吸音、体疗。(2)皮肤护理交接。压疮高位者给予气垫床，建立翻身卡，悬挂预防压疮警示牌(3)“六洁、四无”（4）各管道如胃管，鼻导管，尿管等是否通畅及更换时间 患者目前存在问题行治疗效果如何 存在的护理问题采取护理措施 现存并发症 如压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等采取预防措施危重患者 患者性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断 异常化验结果（近期）行治疗效果如何患者的生命体征，饮食、睡眠等一般情况本班病情变化及特殊治疗；刀口敷料情况 治疗完成情况；输液通道及输液部位 各管道如胃管，鼻导管，尿管是否通畅及更换时间 吸氧流量及吸痰频率 引流是否通畅，量、色及性质 患者口腔是否清洁及皮肤是否完整床单位是否平整，卧位是否舒适等。 患者目前存在问题行治疗效果如何 存在的护理问题采取护理措施 现存并发症采取预防措施肾穿刺患者 患者 性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断 异常化验结果（近期）行治疗效果如何 夜间病情及饮食、睡眠情况 于几月几号几点几分在局麻下行肾穿刺，于时间返回病房 遵医嘱行心电监护 监护指标波动范围，有无异常 查看敷料有无渗血渗液 嘱患者多饮水，观察有无血尿，有无腰痛、腹痛等 给与肾穿刺术后健康指导 患者目前存在问题行治疗效果如何 存在的护理问题采取护理措施 现存并发症采取预防措施腹膜透析患者 患者性别 男（女）床号 年龄 住院号 因来诊，以于几点几分收入院 入院后主要诊断慢性肾衰竭（尿毒症） 异常化验结果（近期）行治疗效果如何 于几月几号几点几分在局麻下行腹膜透析术，于时间返回病房 术