关节镜下前交叉韧带重建湖光版

关节镜下前交叉韧带重建Anterior Cruciate Ligament（ACL ）Reconstruction With Arthroscopy,海口市人民医院骨科中心韩贵宾,ACL损伤概述,目前在美国每年大约有25万人ACL损伤，每年的发病率高达0.6次，要进行5-7.5万例ACL重建手术。ACL损伤病例有逐年增加的趋势，20世纪80年代末与90年代初相比较高山滑雪导致ACL损伤增加了30倍，同时手术治疗ACL损伤增加了2.5倍。,ACL解剖,起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部、止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形，长31-35mm，宽约11mm横截面积为31.3mm.解剖束支：一般认为分为长而细小的前内侧束和大而粗短的后外侧束。而Norwood在研究了各束的功能解剖后，将其分为三束：即前内、中间和后外侧束。曲膝90时前内侧束紧张，曲膝30时后外侧束紧张。,解剖图示,受伤机制（一） 接触性损伤,1外翻损伤 2. 内翻损伤3. 过伸损伤4. 前后损伤,受伤机制（二） 非接触性损伤,这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨胫骨之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。,症 状,关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，疼痛剧烈，迅速肿胀，关节功能障碍。陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。,体 征,1.关节肿胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试验阳性等。2.前抽屉试验（ADT）3. Lachmann试验4.轴移试验（PT)5. KT-1000检查,Lachmann试验,轴移试验,辅助检查,1.影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRI。2. 关节镜检查。,ACL损伤的治疗方法选择,1.保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避免造成活动不稳的患者。2.修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。3.重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。,术前准备,1.急性损伤者需度过急性期，膝关节曲伸功能改善后，可能要2-3周时间。2.术前对膝关节进行全面评估，详细采集病史和体检，通过影像学确认ACL撕裂、半月板撕裂、骨挫伤和其他韧带损伤。3.制定完善的手术方案。,ACL重建的外科技术Surgical Technique of ACL Reconstruction,Harvesting the Graft,Preparing the Graft,Drilling the tibial tunnel,Drilling the Femoral tunnel,Pulling the graft in place,Femoral Fixation,Tibial Fixation,移植材料,1.自体组织 骨-髌腱-骨 腘绳肌腱 股四头肌腱2.异体组织 髌腱 跟腱 ACL 半腱肌 胫前肌腱 阔筋膜3.合成材料 永久型 加强型 支架型（LARS人工韧带现应用较广泛）,骨髌腱骨Bone-Tendon-Bone,腘绳肌腱Hamstrings,股四头肌腱,合成材料支架型LARS人工韧带,移植物的制备和测量,胫骨隧道的制作,1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月板前角和胫骨棘确定关节内隧道内口的标记点。2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和角度。3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制作胫骨隧道。,胫骨隧道内口定位,定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前方7mm的位置，或外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点。,胫骨隧道导向器的调整,导向器经前内侧口插入，上端固定于内口定位点，胫骨导针设置为60 ，进针点靠近胫骨结节的内侧10mm，关节面下25-30mm。,Tibial Plateau,10mm. medial,25-30 mm. distal,胫骨隧道钻取,经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减去50mm，大约就是所希望的胫骨隧道长度。,股骨隧道的制作,1.确定定位点。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而异，通常为25-30mm。隧道直径应根据所测得移植物直径为依据，若采用10mm粗的自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制作成10mm/9mm，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。3.注意事项:制作隧道前股骨外髁后面的软组织要清理干净，制作后需用关节镜确认隧道后壁完整性。术中保持屈膝位85 90 ，以保证隧道长度及完整性，并可减小腘窝的张力，防止血管神经损伤。,股骨隧道定位点的确定,以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11点和左膝1点的位置。侧位观位于股骨后1/4的位置。,股骨隧道的制作示意图,Femoral guide,移植物的植入,移植物的固定方式,1. 直接固定：界面螺钉 （钛合金型、可吸收型）、齿压钉（washers）、U型钉等。2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨块的股四头肌腱。,移植物界面螺钉固定图示,ACL重建术后镜下和影像所见,自体腘绳肌腱移植单股单隧道前交叉韧带重建,动画演示,ACL重建的康复训练,国外康复方案国内术后康复方案保守训练和激进训练开链、闭链训练本体感觉训练,术中、术后并发症,术中 移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。术后 伤口感染、裂开，慢性渗出，化脓性关节炎，关节僵硬，关节纤维化，残余关节不稳定，伸膝装置破坏及对线不良等。,ACL重建失败原因,关节纤维化 关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、固定、康复、感染。伸膝装置障碍 移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残存髌腱力弱、股四