ICU多重耐药菌病例分享

欢迎光临Welcome ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会 theclinicaltreatmentexperience multi resistantbacteriainfectioninICU 病例报告CaseReport 患者 男 53岁 主诉 车祸致全身多处伤3天 呼吸困难2天 现病史 患者于2015 6 29因车祸致全身多处伤 伤后患者出现短暂昏迷 紧急送往当地医院 急诊行CT等检查提示肝破裂 6 29急诊行肝破裂修补术 胆囊切除术 术后患者复苏后拔管出现呼吸困难 行气管切开 术后腹部引流管口大量胆汁渗出 为求进一步治疗转往我院 病例资料 既往史 8年前有外伤性左下肢足部骨折史 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 外院主要诊疗情况 6 29 7 1 头孢地嗪钠2 0g静滴q12h 6 29 7 1 预防感染治疗 术中输注去白细胞悬浮红细胞3U 入科诊断 一 多发伤 1 腹部闭合外伤 肝破裂修补术后 胆囊切除术后2 胸部外伤 肺挫伤双侧胸腔积液多发肋骨骨折3 左下肢开放性骨折石膏外固定后4 全身多发皮肤软组织挫伤二 并发症 1 失血性贫血 7月1日入院时情况 生命体征 T38 5 未使用血管活性药 BP136 78mmHg HR97次 分 Resp21次 分 体查 气管切开 双下肺呼吸音减低 双肺可闻及湿性啰音 右侧腹部可见膈下 肝下 盆腔引流管各一根 引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出 敷料已渗湿 肠鸣音弱 移动性浊音可疑阳性 7月2日 双肺下叶部分膨胀不全 肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶 考虑肝挫伤可能性大 胆囊显示不清 胆囊窝区域高密度影 积血 实验室检查 血常规 WBC11 5 10E9 L NEUT0 82 HGB66g L PLT68 10E9 L 肝功能 ALT411U L AST171U L TB40 3mmol L DB30 0mmol L 氧和指数 210 肾功能 正常 淀粉酶 正常 转入后处理 继续呼吸机辅助通气 继续予注射用头孢地嗪2 0g静滴q12h 感染评估 完善血培养 腹腔引流液培养 痰培养 7月5日 7月1日 5日感染指标 抗生素需要调整吗 面临问题1 发热原因 VAP 2 我们的抗生素需要调整吗 3 选择哪种抗生素 VAP定义 HAP 入院48小时以后发生的肺炎 1 ChinJInternMed June2013 Vol 52 No 6 2 AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 临床诊断 临床表现 1 体温 38 或10 109 L或 4 109 L 3 气管支气管内出现脓性分泌物 4 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 需除外肺出血 急性呼吸窘迫综合征 肺不张 肺栓塞等疾病 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素 肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G 杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌 阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦头孢曲松 头孢噻肟左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星厄他培南 2013中国VAP指南 病情改善通常需要48 72小时 此前不应改变治疗 除非病情迅速恶化 III 疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反应 II VAP 治疗后评估 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 48 72小时临床改善 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 调整抗生素 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 考虑停用抗生素 如可能抗生素降阶梯 治疗7 8天后再次评估 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 否 是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 7 1 7 5腹腔引流管周围大量胆汁渗出 外科考虑肝脏创面渗漏 手术风险大 效果欠佳 多次B超引导下腹腔穿刺抽取腹水 7月2日 7月9日 复杂性腹腔感染 B超定位下腹水培养 复杂性腹腔感染 complicatedintraabdominalinfections 感染致病菌不仅累及空腔脏器 还穿透原发受累的器官进入腹腔 引起腹膜炎或腹腔脓肿 属继发性腹腔感染范畴 并非单纯手术就能解决问题 对抗感染药物治疗有着更高的要求 2010年1月 临床感染病杂志 美国复杂腹腔感染诊治指南更新 指南经验治疗用药建议 经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌 并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素 注射用亚胺培南西司他丁钠 泰能 1 0g静滴q6h 7月5日抗生素调整 7月6日 7月1日 10日感染指标 感染指标无明显好转 7月9日 7月9日 7月10日 万古霉素 利奈唑胺对比 WakefieldDS PfallerM MassanariRM HammonsGT Variationinmethicillin resistantStaphylococcusaureusoccurrencebygeographiclocationandhospitalcharacteristics InfectControl 1987 8 4 151 7Yen HungLin Vin CentWuHighfrequencyoflinezolid associatedthrombocytopeniaAmongpatientswithrenalinsufficiency InternationalJournalofAntimicrobialAgent28 2006 345 351 组织穿透力比较 BernsteinWB etal Mechanismsforlinezolid inducedanemiaandthrombocytopenia AnnPharmacother 2003 37 4 517 20 鲍曼不动杆菌血流感染 国外 鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3 9 其中鲍曼不动杆菌占3 4 高危因素 导管留置 7 10拔除中心静脉置管及有创血压监测置管 耐药状况 头孢哌酮 舒巴坦耐药率为30 7 米诺环素次之为31 2 亚胺培南 美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50 以上 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 多西环素 多粘菌素 利福平 氨基糖苷类 碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 注射用亚胺培南西司他丁钠 泰能 1 0g静滴q6h 7月9日 利奈唑胺注射液 斯沃 0 6g静滴q12h 7月10日 哌拉西林舒巴坦3 0g静滴q8h 7月10日 米诺环素0 1g鼻饲q12h 首剂0 2g 7月9日 7月10日抗生素调整 肠粘连松解 胆总管切开 T管引流 胆道修补术 术中见腹腔肠管炎性水肿 腹腔大量胆汁 横结肠系膜及大网膜胆汁浸泡后质地稍硬 颜色胆汁样变 左侧肝胆管较大破口 予肝胆管破口修补 放置胆总管置入T管引流 留置空肠营养管 双氧水 甲硝唑生理盐水 蒸馏水依次冲洗盆腹腔 在文氏孔放置橡胶引流管和抗压引流管各一根 左肝下 盆腔引流管各一根 7月10日外科手术干预 7月10日 16日感染指标 耐药 合并真菌感染 7月15日 选用哪种抗真菌药物 7月17日 对于严重侵袭性念珠菌感染的肝脓肿患者而言 使用棘白菌素类药物是合适的 1 HebertMF SmithHE MarburyTC Pharmacokineticsofmicafungininhealthyvolunteers volunteerswithmoderateliverdisease andvolunteerswithrenaldysfunction JClinPharmacol2005 45 1145 522NguyenTH Hoppe TichyT GeissHKetal Factorsinfluencingcaspofunginplasmaconcentrationsinpatientsofasurgicalintensivecareunit JAntimicrobChemother2007 60 100 6 卡泊芬净在轻 中度肝功能不全患者中有良好的安全性 注射用亚胺培南西司他丁钠 泰能 1 0g静滴q6h利奈唑胺注射液 斯沃 0 6g静滴q12h哌拉西林舒巴坦3 0g静滴q8h米诺环素0 1g鼻饲q12h 首剂0 2g 注射用醋酸卡泊芬净 科赛斯 50mg静滴qd 首剂70mg 7月16日抗生素方案 利奈唑胺0 6g静滴q12h 亚胺培南 西司他丁钠1 0g静滴q6h 卡泊芬净70mg静滴首剂 50mg静滴维持 头孢地嗪2 0g静滴q12h 抗感染的过程 哌拉西林舒巴坦钠3 0g静滴q8h 米诺环素0 1g鼻饲q12h 首剂0 2g 感染指标 泰能 斯沃 哌拉西林舒巴坦米诺环素 科赛斯 头孢地嗪 感染指标 斯沃 泰能 哌拉西林舒巴坦米诺环素 科赛斯 头孢地嗪 器官功能 7月2日 7月20日 双肺炎症较前明显吸收 7月9日 7月20日 双肺炎症较前明显吸收 7月9日 7月20日 肝脏挫伤好转腹腔感染较前明显吸收 ICU内转归 循环稳定 氧合改善 脱离呼吸机 感染指标继续改善 肝肾功能稳定 肠道功能逐渐恢复 7月20日 ICU与肝胆外科的抗生素使用 8月7日 注射用亚胺培南西司他丁钠1 0g静滴q6h 7 05 7 25 利奈唑胺注射液0 6g静滴q12h 7 09 7 20 哌拉西林舒巴坦3 0g静滴q8h 7 10 25 米诺环素0 1g鼻饲q12h 首剂0 2g