马迎民教授HAP

医院获得性肺炎 Hospital acquiredPneumonia HAP 的初始充分治疗 HAP的初始充分治疗 定义与分期诊断标准流行病学危险因素病原学抗生素治疗 HAP 患者入院 48小时后发生的肺炎 且入院时未处于潜伏期 HAP可以在医院病房中治疗 病情严重时也可以收入重症监护病房 ICU 治疗 呼吸机相关肺炎 VAP 患者在气管插管48 72小时后发生的肺炎 包括在HAP中 2005年ATS IDSA有关HAP VAP的定义 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 附 医疗机构相关肺炎 HCAP 本次感染前90天内因急性病住院治疗 且住院时间 2天的所有患者 居住在护理院或康复机构的患者 本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗 化疗或伤口护理 或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者 HCAP包括在HAP VAP范围内 ATS IDSA 美国胸科学会 美国感染病学会 2005年ATS IDSA有关HAP VAP的分期 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 定义与分期诊断标准流行病学危险因素病原学抗生素治疗 HAP的初始充分治疗 2005年ATS IDSA有关HAP VAP的诊断标准 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 BAL 支气管肺泡灌洗PSB 防污染标本刷 病原学诊断采用下呼吸道分泌物的定量培养 气管内吸出物 用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本 来确定是否患有肺炎及致病菌 气管内吸出物培养诊断阈值为 106cfu mL 支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu mL PSB定量培养诊断阈值为 103cfu mL 临床诊断肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据 影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现 发热 38 C 白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物 中至少2项 是HAP的临床诊断标准 敏感性和特异性不令人满意 但CPIS可用于动态监测 如果低度怀疑VAP者 经抗生素治疗3天后CPIS仍很低 可以较安全地停用抗生素 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 2005年ATS IDSA有关HAP VAP的诊断标准 临床诊断 符合下述两条之一1 患者出现咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿啰音 并有下列情况之一 1 发热 2 白细胞总数和 或嗜中性粒细胞比例增高 3 X线显示肺部有炎性浸润性病变2 慢性气道疾患患者稳定期 慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿 哮喘 支气管扩张症 继发急性感染 并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变 国内下呼吸道医院感染的诊断标准 中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准 试行 现代实用医学 2003 15 7 460 465 附 医院感染指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述六条之一经筛选的痰液 连续两次分离到相同病原体痰细菌定量培养分离病原菌数 106cfu mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 106cfu mL 经BAL分离到病原菌 104cfu mL 或经PSB 防污染支气管肺泡灌洗 PBAL 采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌 而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 103cfu mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学 组织病理学的病原学诊断证据 中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准 试行 现代实用医学 2003 15 7 460 465 国内下呼吸道医院感染的诊断标准 中华医学会呼吸病学分会制定的 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 中 VAP诊断标准为 使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片 可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影 肺部实变体征和 或 可闻及湿啰音 同时具备下列条件之一 外周血白细胞总数增高 WBC 10 0 109 L 体温 37 5 呼吸道有脓性分泌物 从支气管分泌物中分离出新的病原菌 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 草案 中华医学会呼吸病学分会 1998年5月 国内VAP的诊断标准 中华医学会呼吸病学分会制定 定义与分期诊断标准流行病学危险因素病原学抗生素治疗 HAP的初始充分治疗 医院下呼吸道感染发生的危险因素 胡必杰 何礼贤 殷少军 上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究 中国抗感染化疗杂志 2002 2 2 74 77 人工气道 呼吸机连续使用 3d 65岁以上的高龄者 颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照 HAP发生的危险因素 在高危因素构成中抗菌药物使用最多见 其次为机械通气和入住ICU 胡必杰 魏丽 张秀珍 医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究 中华结核和呼吸杂志 2005 28 2 112 116 发生率 MDR感染的危险因素 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 以前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素 以前的90天内住院 2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗 包括抗生素 30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和 或采用免疫抑制治疗 临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 其中 铜绿假单胞菌 金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 HAP VAP临床分离菌特点 随着VAP发生时间病原菌有所变化 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 发病时间对病原菌构成的影响 2005年中国CHINET3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率 汪复 中国抗感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 大肠埃希菌的ESBLs检出率为38 9 研究设计 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网 2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株 其中革兰阳性菌7530株 革兰阴性菌15244株 按统一方案 统一方法 Kirby Bauer法 和判断标准 CLSI2005版 进行细菌耐药性监测 耐药率 2005年中国CHINET2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率 肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率39 1 汪复 中国抗感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 研究设计 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网 2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株 其中革兰阳性菌7530株 革兰阴性菌15244株 按统一方案 统一方法 Kirby Bauer法 和判断标准 CLSI2005版 进行细菌耐药性监测 耐药率 2005年中国CHINET2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 环丙沙星 汪复 中国抗感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 研究设计 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网 2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株 其中革兰阳性菌7530株 革兰阴性菌15244株 按统一方案 统一方法 Kirby Bauer法 和判断标准 CLSI2005版 进行细菌耐药性监测 敏感率 2005年中国CHINET2095株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率 汪复 中国抗感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 环丙沙星 研究设计 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网 2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株 其中革兰阳性菌7530株 革兰阴性菌15244株 按统一方案 统一方法 Kirby Bauer法 和判断标准 CLSI2005版 进行细菌耐药性监测 敏感率 早发病例中敏感菌多 迟发病例中常见为耐药菌或机会菌感染碳青霉烯类抗生素仍是目前对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 包括ESBLs阳性菌 抗菌活性最强的药物 总耐药率 1 大肠埃希菌和克雷伯菌属中ESBLs的检出率呈逐年上升趋势 ESBLs阳性菌与死亡率及有效治疗延迟密切相关亚胺培南 美罗培南和哌拉西林 三唑巴坦对铜绿假单胞菌的耐药率相对较低 但是其敏感性差别不大在所有药物中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率最高 但也仅为65 1 小结 恰当的治疗时机与疗程 良好的临床效果 HAP的抗生素治疗 GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 AntimicrobialTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaDavidRParkMD RespiratoryCare 2005 50 7 932 955 抗生素治疗策略 降阶梯治疗 疑似VAP 初始广谱抗菌药物治疗 微生物检测结果 临床效果 根据当地微生物学数据 医疗费用 设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多药耐药菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者 初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗 常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类 以免重复使用恰当的抗生素剂量 用药时间间隔以及疗程尽快给予初始抗生素治疗 DiagnosisandTreatmentofVentilator AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski andDavidL Bowton Chest2006 130 597 604GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 抗生素选择策略 抗生素选择原则 低风险HAP患者非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素 或 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂高风险HAP患者经验性抗生素抗菌谱需涵盖革兰阴性病原菌 如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌 需选用亚胺培南 可加用氨基苷类 或 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类 疑有MRSA者 应用万古霉素根据病原学检测结果进行降阶梯治疗 ScottA Flanders HaroldR Collard andSanjaySaint Nosocomialpneumonia Stateofthescience AmJInfectControl2006 34 84 93 抗生素选择策略 依据风险程度 DespoinaKoulentiandJordiRello Gram negativebacterialpneumonia aetiologyandmanagement CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2006 12 198 204 抗生素选择策略 依据病原菌种类 2005年ATS IDSA指南抗生素治疗剂量 GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 恰当的治疗时机 死亡率 LunaCM VujacichP NiedermanMS VayC GherardiC MateraJ JollyEC ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator associatedpneumonia Chest1997 111 3 676 685 死亡率 一旦疑似HAP感染 应该尽早开始恰当的经验性抗生素治疗 BAL 支气管肺泡灌洗 通常抗生素治疗HAP VAP的疗程为7天 如果症状和体征持续 疗程可长于7天 发热 38 C白细胞增多 10000 L肺炎胸片没有改善持续脓性分泌物在确保疗效的前提下 尽可能缩短疗程 恰当的疗程 一般原则 MarinHKollef AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia TheRoleoftheCarbapenems RespiratoryCare 2004 49 12 1530 1541 体温 38 3 白细胞 10 109 LPaO2 FiO2比值 250 抗生素短程治疗 缩短疗程的临床指标 使用抗生素治疗6天内出现 TheadeJesusChuaaandThomasM FileJr CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006 19 185 188 CPIS 6时 没有必要延长抗生素疗程 否则会增加耐药率的产生 而缩短抗生素疗程并没有增加死亡率和ICU入住时间 TheadeJesusChuaaandThomasM FileJr CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006 19 185 188 抗生素短程治疗 CPIS的指导意义 已接受适当初始治疗 无非发酵菌革兰阴性菌感染证据的VAP患者推荐短程治疗 MicekST WardS FraserVJ etal Arandomizedcontrolledtrialofanantibioticdiscontinuationpolicyforclinicallysuspectedventilator associatedpneumonia Chest 2004 125 5 1791 1799 缩短抗生素疗程的效果 两组患者死亡率 肺部感染复发率无显著性差异抗生素短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率 JeanChastre MichelWolff Jean YvesFagon etal JAMA 2003 290 19 2588 2598 比较VAP成年患者接受8天和15天抗生素治疗的疗效死亡率与感染复发率 一旦疑似HAP感染 应该尽早开始经验性抗生素治疗建议在初始广谱抗生素治疗72小时后对VAP患者进行重新评估对于接受抗生素充分初始治疗的VAP患者 除外非发酵菌感染 缩短抗生素疗程是可行的 对于伴有非发酵菌感染和ARDS的VAP患者 则需进行进一步研究以确定最佳抗生素疗程 TheadeJesusChuaaandThomasM FileJr CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006 19 185 188 小结 对于以下情况 应该考虑使用碳青霉烯类晚发HAP疑有多药耐药菌感染 包括产ESBL和AmpC菌近期曾经住院治疗居住在疗养院近期使用过抗生素具有感染多药耐药菌的危险因素以往抗生素治疗失败 碳青霉烯类治疗的适用情况 MarinHKollef AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia TheRoleoftheCarbapenems RespiratoryCare 2004 49 12 1530 1541 应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗 MarinHKollef AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia TheRoleoftheCarbapenems RespiratoryCare 2004 49 12 1530 1541 碳青霉烯类属于广谱抗菌药物 对多种革兰阴性和阳性菌 包括厌氧菌都有抗菌活性尤其对产ESBL和AmpC菌有效对非发酵革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效目前临床致病菌对碳青霉烯类耐药现象少见 在经验性