薛张纲病例讨论

麻醉工作中的临床思维根据临床病例讨论如何建立良好的临床思维习惯,中山医院麻醉科 薛张纲,这是几乎每天发生在工作中的情形,老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人长期患有高血压病，口服降压药物外科医生术前请心内科和麻醉科会诊我们会有什么样的表现呢？,心内科会诊意见,印象：胃癌，原发性高血压期意见外科手术无绝对禁忌术中和术后加强监测术中注意控制补液量，避免液体过量和不足本科愿随访,当我们遇到问题时，还能冷静思考吗？,男性，可疑冠心病史。术前检查阴性诊断为肺癌，行肺叶切除术全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常术毕处理用新斯的明阿托品拮抗约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常立即给予异丙肾上腺素40、40、80 g室颤，立即CPR,治疗经过（cont）,复苏成功，血压较低用多巴胺，去甲肾上腺素等维持。此时心电图正常6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA + stent病人终于得救，痊愈出院疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？,病例1，病史简介,患者女性，24岁，停经6个月，双下肢水肿1个月加剧4天伴少尿，拟诊孕24 4/7周，外院诊断：妊高症，先兆子痫，心衰。给予解痉利尿治疗无效，于2003-12-4由外院转入既往患者无高血压史，无传染病及药物过敏史,入院体检,全身浮肿 +，无头晕、眼花和胸闷抽搐双下肢和会阴部水肿HR 164 bpm，律齐，BP 190/110 mmHg体温 39.3双肺听诊无干、湿罗音，RR 20 bpm眼底检查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小动脉痉挛,实验室检查,总蛋白：43g/L，白蛋白 20g/L，ALP：230mmol/LWBC：20.9109；中性粒细胞 91.9%，尿蛋白+X线：肺纹理增粗，心衰表现，余（-）,诊断和治疗,妇产科诊断：妊高症，先兆子痫，低蛋白血症，心衰可能处理：硫酸镁4 g IV，1 g/hr；速尿20 mg IV；白蛋白10 g静脉注射,问题一,妊娠高血压综合征通过妇产科治疗，预期将达到什么效果？,妊娠高血压综合征,轻度血压轻度升高在孕20周后血压开始升高达130/90 mmHg以上，或较原先血压超过30/15 mmHg水肿，每周体重增加超过0.5 kg微量蛋白尿中度重度,妊娠高血压综合征,轻度中度血压继续升高，但不超过160/110 mmHg，尿蛋白（+），或伴有水肿重度,妊娠高血压综合征,轻度中度重度BP 160/110 mmHg，尿蛋白（+）（+），水肿程度不一先兆子痫：患者出现头痛，眼花和恶心等自觉症状，行将发生抽搐子痫：进而有抽搐发作，或伴有昏迷,当天20:30病人出现紫绀，SpO2最低到53%，血气分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmHg， SpO2 83%，R：37次/分心内科会诊：急性心衰，给西地兰0.2 mg，硝酸甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml静滴。经处理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHg,12月5日 BP：202/90 mmHg，SpO2 83%；RR：37次/分；T38。WBC：10.2109 个/L西地兰总量 1.0 mg妇产科和心内科讨论，决定终止妊娠,问题二,针对妊高症和急性心衰的治疗为何难以奏效？,病人进入手术室准备进行剖腹取胎，体格检查时发现甲状腺弥漫性肿大度,问题三,现在你是否已经怀疑先前的诊断了？你有新的补充吗？需要修改治疗方案吗？为什么？,急查甲状腺功能：T3：5.6 nmol/L；T4：320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 100 pmol/L ；TSH 320nmol/L；FT3：14.6 pmol/L ；FT496.6 pmol/L,12月10日腹部水肿消失12月11日HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8，RR 20 bpm12月18日HR 82 bpm，Bp 156/85 mmHg，T 37.5复查甲状腺功能T3：2.6nmol/L；T4：196.3nmol/L；FT3：5.9 pmol/L ；FT4 34.5 pmol/L ；尿蛋白+引产终止妊娠,思考问题（不讨论）,妊娠合并甲状腺机能亢进症会有哪些病理生理改变和主要并发症？,病例2,患者李 ，男，70岁入院诊断：直肠癌，拟行直肠癌根治术既往史中有慢支20余年，活动后有胸闷气促,查体：患者须高枕卧位；体温37.8，BP130/80 mmHg，HR 101 bpm，呼吸22 bpm；桶状胸明显；听诊两肺散布哮鸣音，右肺底可闻及细湿罗音。心律齐，未闻及杂音；双下肢凹陷性水肿至膝关节水平,肺功能检查,常规Spirometer检查VC = 1610ml VC% = 48%RV = 2315ml RV/TLC = 59%MMV = 36128ml MMV% = 35%FEV1 = 840ml FEV1/FVC = 55.9%DLCO = 3.93ml/mmHg/mmDLCO% = 50.6%,血气分析pH = 7.352PaCO2 = 53.2 mmHgPaO2 = 53.0 mmHgHCO3 = 29.6 mmol/LBE = 2.2 mmol/L,肺功能诊断以阻塞为主的严重的混合性通气功能障碍，通气失代偿，手术风险极大,动态心电图及心超未发现明显异常EF = 65%,术前准备,延期手术控制肺部感染气道解痉口服舒氟美，安可来，沐舒坦气道喷雾喘乐宁，爱喘乐，必可酮湿化气道改善心功能口服地高辛，双克、安体舒通,激励型肺量仪训练体能训练，症状自限的登楼运动，要求最好一次最好能登4个楼层以上适应性NPPV训练，采用PSV模式（压力支持15cmH2O），正压面罩通气。持续低流量氧疗,两周后随访患者自觉症状明显改善，可平卧，体温正常，听诊两肺，未闻及哮鸣音和湿罗音。双下肢水肿消退,复查血气分析和运动试验,复查血气pH=7.38 PaCO2=47.7mmHg PaO2=61mmHgHCO3=28.5mmol/L BE=2.5mmol/L 登楼试验：患者在90秒内不间断登上4个楼层，SpO2由90%降至84%运动前PaCO2 47.7 mmHg，运动后PaCO252 mmHg,综合意见经过抗感染治疗，患者一般情况得到改善，尤其是心功代偿良好。运动耐量提示患者可以耐受中下腹部手术登楼试验提示患者在高应激状态下出现呼吸衰竭的可能性极大。术后须机械通气支持治疗,手术（Dixons术）在硬膜外复合全麻进行术后拔除气管导管送入SICU术后当天即开始进行无创面罩正压通气正压通气每日8-12小时，间隔2小时交替进行，晚间持续NPPV。次日清晨随访血气,逐渐减少NPPV支持时间直至不用NPPV支持时PaCO2稳定在50mmHg左右加强气道湿化和排痰治疗加强气道解痉治疗术后第4日即鼓励患者下床活动SICU治疗10日后回普通病房,病例3,黄，男 68 岁反复咳嗽咳痰，痰中带血CT提示右下肺MT平素有慢支、肺气肿病史活动量可，登5楼无气促,术前肺功能检查结果,根据肺功能报告可以获得的结论,轻度阻塞性通气障碍右下肺根治术可以胜任,他需要安装临时起搏器吗？,病例1,男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超示“胆囊炎，胆囊结石”拟LC手术Bp 110/80 mmHg, HR 65 bpm既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好门诊心电图检查窦性心律频发室性早搏,心内科会诊（8月21日）建议行Hotter检查，以排除恶性心律失常Hotter检查结果基础心律为窦性，最高102 bpm，最慢45 bpm单个房早7次单个室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min）长R-R间期11次，1.5 2.1 s，其中2 s共5次，一次阻滞性房早，4次为度型AVB未见缺血性ST-T改变,心内科建议超声心动图检查（8月27日）静息状态下未见异常心内科建议安装临时起搏器9月1日上午安装临时起搏器中午行LC术傍晚拔除临时起搏器手术过程顺利，麻醉时间40分钟，术中关闭起搏器。9月1日全天未见室性早搏,病例2,男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。患者既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服用复方降压片后血压控制良好术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞外科请心内科和麻醉科会诊您有什么建议？,植入起搏器指征,完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期3.0秒或基本节律40 bmp度AVB有症状，心动过缓双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全房室传导阻滞双束支传导阻滞，有症状伴间隙度型AVB窦房结功能不全，心动过缓已引起症状急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞,双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？,术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，因此，不必安装起搏器。我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性,病例3 - 病史,患者女性，80岁，71.5kg，体检发现乳房肿块，入院治疗高血压、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。血压控制在140 150/80 90 mmHg，服达美康后血糖控制近正常范围。四年前因“窦缓”行起搏器植入胸片示心影增大血气分析pH 7.369, PaO279 mmHg, PaCO238.2 mmHg, BE -0.3术前请麻醉科和心内科会诊,病例3- 病史，心内科会诊意见,心内科会诊冠心病，房室传导阻滞，高血压病，糖尿病型，永久起搏器，起搏心律，心率63 bpm意见 患者起搏器依赖型（自身心率约30 40 bpm），故术中、术后不能影响起搏器正常工作，建议禁用或慎用电刀患者年龄较大，心血管危险因素多，心影大，手术风险大，须向家属交待,病例3 - 病史，麻醉科会诊意见,麻醉科会诊登三楼无气急，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难体检 神清、合作，血压140/85 mmHg，心率68 bpm，律齐，两肺呼吸音清意见根据病史、体检认为ASA 级，心功能级，行乳癌根治术无麻醉禁忌术中、术后维持血流动力平稳。术中监测血压、心率、氧饱和度和血糖，预防低血压,问 题,你认为麻醉科的会诊意见得当吗？我们应当如何会诊这样病人如何管理好起搏器术中能使用电刀和电凝吗？,安装起搏器后的病人应当如何处理,常用