血脂代谢基础与药物性降脂治疗

血脂代谢基础与药物性降脂治疗,中南大学湘雅医学院附属第二医院心内科 赵水平,脂质的作用,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,甘油三酯,胆固醇,脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜微粒，VLDL),CHYLOMICRON,VLDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYLESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREECHOLESTEROL,PROTEINS,9095%,5065%,24%,814%,26%,1216%,1%,47%,12%,610%,801000nm,3080nm,乳 糜,极低密度脂蛋白,甘油三酯,胆固醇酯,磷脂,游离胆固醇,蛋白质,富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL),LDL,HDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYLESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREECHOLESTEROL,PROTEINS,56%,2226%,3545%,615%,2225%,7%,1020%,25%,5%,45%,2025nm,813nm,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,甘油三酯,胆固醇脂,磷酯,游离胆固醇,蛋白质,正常血脂人群中三种主要LDL颗粒的理化特征,低中高密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04 - 1.06数量 (nm3X 103)10.39.89.2CHOL/Apo B275025002100CHOL:每个 颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化）Apo B: 每个颗粒蛋白复制数量,27.0 nm,26.6 nm,26.0 nm,混合性高脂血症 (TC/TG升高）：小而密的LDL颗粒增加,正常血脂,混合性高脂血症,在总 LDL 量中的比例,Dejager S et al., J Lipid Res. 1993; 34: 295-308.,小而密 LDL更易致动脉粥样硬化,难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞动脉粥样硬化斑块,高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性,LDL 颗粒大小心梗相对危险性*小，稠密 的 LDL 3.18大，较轻的 LDL 1,Krauss RM et al. Circulation. 1994; 90 (4, part 2): 1-460.,* 根据总胆固醇 /HDL-C 比率；apo B; BMI; 糖尿病；高血压；心绞痛；运动 调整 N = 624.,乳糜微粒的代谢,甘油三酯Apo A, B-48胆固醇酯,游离脂肪酸,HDL,脂蛋白脂酶,毛细管,游离胆固醇,肝,ApoE受体,溶解,乳糜微粒,乳糜残粒,VLDL、IDL及LDL代谢,B-100,VLDL,IDL,LDL,LDL清除,其他部位,E,E,C,LDL的代谢,HTGL: 甘油三酯脂酶,HTGL,游离胆固醇,B-100:E受体,肝脏,溶解,游离脂肪酸,溶解,B-100:E受体,外周细胞,IDL,IDL,LDL,LDL,外源性 - 途径 - 内源性,饮食中胆固醇,胆酸+胆固醇,甘油三酯脂酶,肝,周围组织游离胆固醇l,脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,游离脂肪酸,肠,LDL,HDL,IDL,VLDL,乳糜微粒,乳糜微粒残余,SR-BI,HDL具抗动脉粥样硬化作用,动物试验证实: 注射ApoAI可阻止动脉粥样硬化的发生。参与胆固醇的逆转运。抑制LDL氧化。稳定前列环素的活性。临床试验的证据(?),影响脂蛋白代谢的因素,基因异常：载脂蛋白、脂蛋白代谢酶类、脂蛋白受体等饮食：量、胆固醇、饱和脂肪酸肥胖运动激素年龄,原发性血脂异常的治疗步骤,首先，做出正确诊断识别并控制其它心血管危险因素测定治疗前血脂指标开始饮食控制饮食控制无效者加用药物治疗需要时换药或联合用药监测治疗的疗效、副作用和临床表现,LDL-C治疗的切分点及治疗目标：一级和二级预防,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023,欧洲动脉粥样硬化协会对冠心病防治降脂治疗的建议,资料来源： 国际工作组，欧洲动脉粥样硬化学会指南, 1998,下列情况将TC降至5mmol/L(LDL-C50%)，HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL),LDL-C3.6mmol/L(140mg/dL）TG3.4mmol/L(300mg/dL)。,AV-HIT治疗方案,采用随机、双盲、安慰剂对照试验方法，治疗组服用吉非贝齐（1200mg/d）, 追踪观察5年。,冠脉事件累积发生率,17.3%,21.7%,22%,VA-HIT结果,吉非贝齐治疗组非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生率为17.3%，较安慰剂对照组（21.7%）减少22%（P=0.006）。其中冠心病死亡的危险性降低22%（P=0.07）， 非致死性心肌梗死的危险性降低23%(P=0.02)。吉非贝齐治疗组与安慰剂组间的非冠心病性死亡（包括癌症、中风等）无差别。,VA-HIT结论,对于以HDL-C水平降低为原发性血脂异常的冠心病患者，吉非贝齐治疗通过升高HDL-C和降低TG而使冠心病事件发生的危险性明显降低。,BIP（苯扎贝特心肌梗死预防研究）,Bezafibrate Infarction Prevention study“Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease”Circulation, 2000;102:21-27.,研究对象,3090例冠心病（有心肌梗死或稳定型心绞痛）TC4.7-6.5mmol/L(180-250mg/dL)HDL-C1.2mmol/L(45mg/dL)TG3.4mmol/L(300mg/dL)LDL-C5.7mmol/L者, 2mg/天itavastatin治疗4周后, 总胆固醇降低28%, LDL-C降低38%, TG降低23%,