新病历书写规范

病历书写规范与医疗安全,University of south ChinaWuwupin卫生部医疗机构病历书写规范 （2010.03.01）湖北省 病历质量考核评分标（2010） 湖北省 2008版 医疗机构病历书写规范 修改说明全国人民代表大会 侵权法,充分体现核心制度执行情况,病例讨论制度转科、转院制度会诊制度疑难危重病例讨论制度病历书写制度急危重抢救制度查房制度术前讨论制度,病历书写制度医嘱制度,书写人员,医务人员：临床医师护士医技科室人员实习医务人员 需冠签试用期医务人员 进修医务人员：认定后独立书写病历,字体颜色,蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,文字,中文（注意错别字）通用的外文缩写（入院录、首程诊断 第一次使用）无正式中文译名-外文 症状 体征 疾病名称等,日期时间,阿拉伯数字24小时制日期：2010-07-14 8 位数时间：10:30 4 位数,湖北省08版医疗机构病历书写规范修改说明,一、根据规范第一章基本要求中第九条的内容，湖北省08版第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。,错误修改,双线划在错字上保留原记录清楚、可辨注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,错误修改,违规不一定违法，符合规范不一定合法修改病历即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证违规操作违法行医,病历首页,关于电话号码,电话号码：应在住院须知中要求，患者所提供电话应24h畅通。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。如病人离擅自开科室 1）在规定的护理巡视时间内发现 2）及时与家人取得联系 3) 保留联系证据 4) 记录于病历（包括护理病历）中,出院记录,完成时间：患者出院后24小时内住院期间诊断治疗合理，符合诊疗规范要求 扣10分乙级出、入院诊断填写严谨对要求自动出院的病个人尤其要重视,死亡记录,患者死亡后24小时内完成重点记录病情演变、抢救经过记录死亡时间应当具体到分钟,死亡病例讨论记录,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析患者死亡一周内完成内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论,死亡病例讨论疑难病历讨论术前讨论记录形式基本相同1、参加人员具体意见2、主持人小结（归纳性总结意见）,出院（死亡记录）三个单项乙级,缺出院（死亡记录）或24h完成诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求缺死亡讨论 扣10分乙级,入院记录=入院志,入院记录（包括再次或多次入院记录） 入院后24h内完成24h内入出院记录 出院后24h内完成 24h内入院死亡记录 死亡后24h内完成 由经治医师记录,26分丙级,未在规定时间内完成扣几分？,湖北省08版医疗机构病历书写规范修改说明,二、湖北省08版第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。,入院记录(住院志)25分,主诉现病史病史小结 诊断,体现医师水平！,现病史,是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写内容包：括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,发病以来诊治经过及结果,记录患者发病后到入院前： 院内 院外其他医疗机构诊疗情况应注明 其他医疗机名称 检查项目、结果 治疗方案、疗程、副反应 避免“代人受过”！患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“阿莫西林”“感冒药”“胃药”“胃病”“心脏病”“冠心病”)以示区别,发病以来一般情况,简要记录患者发病后的 精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,湖北省08版第52页的说明现病史包括：“诊疗经过：”修改为“诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。”,既往史,既往一般健康状况疾病史传染病史 预防接种史手术外伤史 输血史食物或药物过敏史等。,四、湖北省08版第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。过敏史：1.无 2.有 3.不详过敏药品、食品等名称 临床表现,输血史：1.无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D） 输血时间 输血不良反应：1.无 2.有临床表现,特别是本次住院需治疗的其他疾病，应有记录及诊断手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的病人，应记录合并可能引起较严重并发症的疾病：EH、CHD、DM等易出现较严重并发症的疾病情况,个人史,有无烟（必须记录） 酒 嗜好 药物职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（三代、必有父母情况）陈述者签名:一致性、时间,检 体,与病史相符：手术史疤痕描写异常情况应描述、记录详细与本次住院疾病相关查体项目不充分鉴别诊断有关的体检项目不充分,辅助检查 1分,指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果分类按检查时间顺序记录检查结果其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号。（不可将复印外院结果附在病历中）,病史小结 1分,简要综合病史要点、重点突出条理清楚层次分明1、一般情况2、主要阳性症状3、主要相关阳性体征4、与诊断相关辅助检查,缺 -1分不规范 -0.5/处,对待查病例应列出可能性较大的诊断无 -2分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 -1分,经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明,初步诊断,五、湖北省08版第59页说明中的“诊断：”修改为“诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。”,签 字,人群： 新职工 进修生 实习学生 有资格未注册 注册地点未变更,各种医疗文件应当有书写者的亲笔签名并字迹清楚不得摹仿或代替他人签名,代签字=伪造病历,永远不要伪造医疗文件！,再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,病程记录,手术科室：25分+围手术期记录12分 （1乙2丙） （5丙1乙）非手术科室：37分（1乙2丙）,(一)首次病程记录,由经治医师或值班医师书写患者入院8小时内完成内容：1、病例特点 2、拟诊+讨论(诊断依据及 鉴别诊断) 3、诊疗计划等缺或8h完成丙级,1.病例特点,对病史、体格检查、辅助检查全面分析、归纳、整理、提炼 写出本病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）要求：重点突出，逻辑性强 过繁过简、条理不清、照搬入 院病史、体检及辅助检查均酌情扣分,2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断),根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（与住院志初步诊断一致）对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,3.诊疗计划,提出具体的检查及治疗措施安排对下一步诊治措施进行分析诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 -1分缺诊断相关辅助检查、术前检查主要项目治疗原则+主要措施 -2分,上级医师查房记录,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,首次上级医师查房记录,时间：患者入院48小时内完成标题：查房医师的姓名、专业技术职务（不换行）内容：补充的病史和体征（有、无）-1分 诊断依据与鉴别诊断的分析 -2分 诊疗计划和具体医嘱等 （忌与首次病程记录中的内容雷同） -2分,(二)日常病程记录,书写人： 经治医师 实习医务人员或试用期医务人员，但应有 经治医师签名格式： 标明记录时间，另起一行记具体内容,(二)日常病程记录,频率：1、病危：根据病情变化随时书写 每天至少1次2、病重：至少2天记录一次病程记录3、病情稳定：至少3天记录一次病程记录（取消病情稳定5天记录一次病程记录）4、主治医师查房记录 2次/周 副主任医师查房记录 1次/周,湖北省08版第60页说明中的“日常病程记录”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”,内容：,记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果,病程记录常见错误,有医嘱病程记录无记录 抢救记录无相关反映危重病人：“继观”、“密观”休克病人只注重血压监测记录，忽视末梢循环、肢温、尿量、心率*等,例：病程记录,当日病情血钾2.2mmol/L，严重低钾，口服、静脉补钾，密切观察病情变化无针对性记录： 是否乏力、呼吸困难 心率、心律 心电图表现 每日应最少补充多少钾 明确观察内容,记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名,何种情况进行疑难病例讨论？,入院7天诊断不明确治疗7天效果欠佳 未及时讨论-3分,疑难病例讨论内容,讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务讨论意见等主持人审阅并签名无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷、缺主持人审阅并签名 -1分/项,会诊单书写,常规会诊意见记录应48小时内完成急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录应记录到达邀请会诊科室时间，（最后）记录会诊单书写时间,会诊记录(病程),申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的（非急会诊应有上级医师同意记录）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况,有创检查（治疗）操作记录,操作者在操作结束后 完成 （缺、非即刻-10分：乙级）有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应、术后注意事项，是否向患者说明以及操作者姓名（同手术记录）,即刻,湖北省08版第60页说明“日常病程记录内容包括：”中，将第四行 “诊疗操作或” 删除，并增加“日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”,输 血,输血知情同意书改为 输血治疗知情同意书输血目的输血指征预选输血成分拟输血成分,十七、湖北省08版第85页“输血知情同意书”修改为“输血治疗知情同意书”，并对表格中部分内容进行了修改。 该页第3行“输血治疗同意书”修改为“输血治疗知情同意书”。 该页第5行的“输血目的”修改为“输血指征”，“预选输血成分”修改为“拟输血成分”。,安全用血专项检查,输血或使用血液制品当天病程中应有记录内容包括： 输血1、指征 2、种类 3、量（血量与血单一致） 4、有无输血反应 5、多次输血，应每次沟通归 纳记录） 白蛋白？,抢救记录,抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容：1、参加抢救的医务人员姓名及专业 技术职称 2、病情变化情况 3、抢救措施 4、抢救时间使用抢救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等抢救医嘱与抢救记录内容相一致,抢救记录,抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致时间记录精确到分收费即单另写,抢救记录抢救时间,专人记录、精确到分钟开始抢救时间（病情转危重多长时间内开始抢救？）结束抢救时间（SCA病人抢救多长时间）病情重要变化时间（好转、恶化）处置开始实施时间（抢救SCA ，正肾多长时间使用一次？）各种措施有效时间,10天诊断不确切） 诊疗方案（查病人） 内固定材料：包括型号、材质、国产或进口、价格、是否需更换、充分交代术后可能达到的效果等,知情同意,名称 目的 优缺点 风险 放弃或拒绝的风险,知情同意书签字,患者本人签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字,授权委托书,非患者签名无授权委托书 乙级非授权委托人签署的知情同意书 乙级,知情同意书签字,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字注明患者不能签字的原因右利手用左手签字应注明不会写字按手印应注明哪一手指 一般右手拇指,知情同意书签字,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属（关系证明）无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（特别昂贵检查治疗） 单项否决（丙级） 门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走的本子,知情同意书,多针对一般性情况最好一式两份,病危(重)通知书,是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存（3份医务科 ）,病危(重)通知书,告知对象：家属，不告病人多人签：如多名家属在场 （也可按相关法律规定顺序排在前家属签）“告知义务”：“以上病情已知情，并向其他家属转告” 获知病情家属有义务向其他家属转告患者的病情,二十一、湖北省08版增加病危（重）通知书，其格式如下：,医疗机构名称 病危（病重）通知书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 目前诊断： 病情危重情况： 经治医师签名： 通知时间： 年 月 日 时 分 以上病情已知情并向其它家属转达。 患方签名： 与患者关系： 知晓时间： 年 月 日 时 分,一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,说明：1、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向 患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按 照相关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。 3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。,授权委托书,授权委托书适用于:患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本