颅内高压外科治疗

颅内高压的外科治疗 讲者 王坤 颅内压增高 IncreasedIntracranialPressure 颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征 是颅内肿瘤 颅脑损伤 脑出血 脑积水和颅内炎症等所共有征象 概述 当颅内压持续在2 0kPa 200mmH2O 以上 从而引起的相应的综合症 称为颅内压增高 颅内压的形成与正常值 脑组织 脑脊液 血液 颅腔内容物 成人的颅腔容积固定不变 为1400ml 1500ml 0 7 2 0kPa 200mmH2O 内容物使颅腔内保持一定的压力 称为颅内压 0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 成人颅内压 儿童颅内压 颅内压的测量 临床还可以通过颅内压监护装置 进行持续地动态观察 一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压 颅内压的调节与代偿 颅内压可在小范围内波动 与血压 呼吸关系密切 收缩期 呼气时 颅内压增高 舒张期 吸气时 颅内压降低 颅内压的调节与代偿 主要通过脑脊液量的增减来进行 颅内压过低时 颅内压过高时 脑脊液的分泌增加 脑脊液的吸收增加 脑脊液的吸收减少 脑脊液的分泌减少 颅内压的调节与代偿 当颅腔总容积超过5 时 颅内压开始增高 当颅腔总容积超过8 10 时 则会产生严重的颅内压增高 颅内压增高时 有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔 起下调颅内压的作用 脑脊液的总量占颅腔总容积的10 约150ml 颅内压增高的原因 1 颅腔内容物的体积增大 脑水肿 脑积水 脑血流量增加 静脉回流受阻 2 颅内占位使颅内空间变小 颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿 3 颅腔的容积变小 狭颅症 颅底凹陷症 颅内压增高的病理生理 一 影响颅内压增高的因素 1 年龄 小儿的颅缝未闭或闭合不全 颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积 使病情缓和 老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大 可缓解颅高压 颅内压增高的病理生理 由于存在调节机制 颅内体积开始增加时 颅内压上升缓慢 当达到一定的临界值后则迅速上升 当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速 2 病变扩张的速度 V P 容积 压力曲线 颅内压增高的病理生理 3 病变的部位 颅脑中线或颅后窝的病变 阻塞脑脊液循环 易导致颅内压增高 梗阻性脑积水 颅内压增高的病理生理 脑寄生虫病 脑脓肿 脑结核瘤 脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌 均可伴有明显的脑水肿 故症状出现早 4 伴发脑水肿的程度 颅内压增高的病理生理 5 全身系统性疾病 尿毒症 毒血症 酸碱平衡失调 继发性脑水肿 颅内压增高 高热也可加重颅内压力增高的程度 颅内压增高的病理生理 正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内通过脑血管的自动调节功能进行调节 二 颅内压增高的后果 1 脑血流量的降低 颅内压增高的后果 2 脑移位和脑疝 详见急性脑疝 颅内压增高的后果 3 脑水肿 颅内压增高 脑的代谢 脑血流量 脑水肿 脑的体积增大 影响 血管源性脑水肿 细胞源性脑水肿 外伤 肿瘤可使血管的通透性增加 毒素使脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留 脑水肿的分类 颅内压增高后果 1990年库欣通过实验发现 当颅内压增高接近动脉舒张压时 血压升高 呼吸深大 脉搏减慢 脉压增大 继之出现潮式呼吸 血压下降 脉搏细弱 最终呼吸停止 心脏停搏而导致死亡 4 库欣氏反应 颅内压增高的后果 颅内压增高时可导至下丘脑 海马回 沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱 5 胃肠功能紊乱及消化道出血 颅内压增高的后果 6 神经源性肺水肿 较少见5 10 多见于急性颅高压病人表现呼吸急促 痰鸣音 大量的泡沫状血性痰 颅内压增高 神经外科最常见的临床表现易引发脑疝 呼吸循环衰竭 死亡正确诊断和及时处理 颅内压增高的类型 根据病因不同 弥漫性 局灶性 根据病变发展的快慢不同 急性 亚急性 慢性 弥漫性颅内压增高 特点1 压力均匀升高无明显的压力差2 脑组织无明显的移位3 释放部分脑脊液效果很好4 压力解除后神经功能恢复较好 常见于弥漫性脑膜炎 弥漫性脑水肿 交通性脑积水 局灶性颅内压增高 特点1 颅内有局限性的扩张病变2 明显的压力差3 脑组织 脑室 脑干及中线结构移位4 病人耐受力低 压力解除后功能恢慢5 极易形成脑疝 常见于脑肿瘤 颅内血肿等 急性颅内压增高 病因 急性颅脑损伤引起的颅内血肿 高血压性脑出血等 特点 病情发展快 症状和体征严重 生命体征变化剧烈 亚急性颅内压增高 病因 发展较快的颅内恶性肿瘤 转移瘤及各种颅内炎症等 特点 发展快但没有急性那么紧急 颅内压增高的反应较轻或不明显 慢性颅内压增高 发展慢 可长期无颅内压增高的症状和体征 病情发展时好时坏 病因 特点 多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤 慢性硬脑膜下血肿等 引起颅内压增高的疾病 颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染 脑血管疾病 引起颅内压增高的疾病 脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧 颅内压增高的临床表现 是颅内压增高的最常见症状之一以早晨或晚间较重程度随颅高压的增高而进行性加重性质以胀痛和撕裂痛多见 头痛 颅内压增高的临床表现 头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心呈喷射性可发生电解质紊乱 呕吐 颅内压增高的临床表现 视神经乳头水肿 颅内压增高的重要体征 视乳头充血 出血 视乳头边缘模糊 视神经继发性萎缩 早期 进展期 晚期 三主征 头痛 呕吐 视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现 三主征 可以其中一项为首发症状 颅内压增高的临床表现 血压升高 脉搏变缓 呼吸深大 体温升高 最后呼吸循环衰竭死亡 意识障碍 生命体征变化 嗜睡 朦胧 浅昏迷 昏迷 深昏迷 颅内压增高的临床表现 头晕 猝倒 头皮静脉怒张小儿可头颅增大 颅缝增宽或分裂 前囟饱满隆起一侧或双侧外展神经麻痹和复视 其它症状和体征 诊断 全面而详细地询问病史认真细致地神经系统检查准确而科学的辅助检查 CT和MRI检查 是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施可对绝大多数占位性病变作出定位诊断 有助于定性诊断无创伤性易于被患者接受MRI对中线部位 颅底及后颅窝的病变具有较大的优势 其它辅助检查 DSA 数字减影 主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断头颅X线片SPECT 治疗原则 一般处理病因治疗降低颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法或亚低温疗法抗生素的应用症状治疗 外科处理 1 脑室外引流术2 颅内血肿微创清除术3 外减压术4 脑脊液分流术5 内减压术 脑室外引流术 发际中线2 5cm外耳孔 适应证 1 急性梗阻性脑积水的抢救2 急性脑疝的抢救3 开颅手术时或手术后用以降低颅内压4 脑室内注入药物以治疗颅内感染 或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移 特别是白血病 5 脑室内有瘀血急需清除者6 作脑脊液分流手术 放置各种分流导管 禁忌征 1 穿刺部位有明显感染者 2 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时 3 脑室穿刺必须十分慎重 蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明 为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织 除了急救外 一般不作脑室穿刺 4 有明显出血倾向者禁作脑室穿刺 5 广泛性脑水肿 脑室狭小者 三 操作方法与应用范围 1 额入法 穿刺侧脑室前角 常用 1 应用范围 常用于脑室造影和急救性引流 2 方法 仰卧位穿刺点 发际上 中线旁开2 2 5cm 或冠状缝前1cm 中线旁开 2 5cm或发际内或冠状缝前2cm 中线旁开3cm秃顶病人 眉弓上8 10cm 中线旁开2 5cm 深度 5 5 5cm方向 与矢状面平行 对准两外耳道连线 优点 为侧脑室额角较大 易刺中 无脉络丛 便于作脑室持续外引流术 但该处皮质血管较多 大脑半球肿瘤时额角移位较多 到使穿刺困难 2 枕入法 穿刺侧脑室的三角区 1 应用范围 常用于脑室造影 脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流 2 方法 侧卧位穿刺点 枕外粗隆上方4 7cm中线旁开3cm方向 与矢状面平行 对准眉嵴深度 5 6cm 优点 侧脑室三角区最大 易刺中 发生移位机会不多或不严重 且该处皮质血管少 但可能伤及脉络丛而引起出血 作脑室持续外引流时 头易将引流管压瘪致不通畅 伤口易受压 侧入法 穿刺侧脑室下角或三角区 经眶穿刺法 侧脑室额角底部 经前囟法 适用于前囟未闭的婴幼儿 三 注意事项与并发症的防治 1 引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15 20cm左右 使颅内压维持在稍高于正常范围 2 颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快 防止脑组织塌陷 导致颅内或脑室内出血 或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝 3 严格无菌操作 防止感染 引流瓶和引流管应隔日消毒或更换 4 注意引流是否通畅 如引流管阻塞 应找出原因和及时处理 否则可迅速出现高颅内压意外 如引流管被血块或脑组织堵塞 可试用少量生理盐水轻轻冲洗 不能解除时应及时更换引流管 5 引流持续时间一般为一周左右 不超过15天 故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理 6 拔除引流管前应先试行夹管1 2天 观察病人能否适应 拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生 脑室 腹腔分流术 血肿清除和去骨瓣减压 头皮切口 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术 1 体位 仰卧 头偏对侧位约45 手术侧肩下垫高20 2 头皮切口 起自颧弓向上 耳屏前1 5cm 绕过耳廓 绕顶结节后 至矢状线中点沿中线向前 至前发迹 形成大 形瓣 大骨瓣开颅指征 1 严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿 占位效应明显2 急性硬膜下血肿出现脑疝者3 弥漫性脑水肿 脑肿胀4 外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者 手术方式 根据导致难治性高颅压的原发病变部位 常分为2种术式 1 一侧额颞顶大骨瓣开颅术 适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人 2 双额冠切大骨瓣开颅术 适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿 脑肿胀 无明显中线移位的顽固性颅高压病人 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术 3 骨窗 向前平皮缘 向下平颧弓上缘 向下距离中线2cm 其余部分紧邻皮缘下开窗 范围相当于一侧颅骨的至少2 3左右面积 平均12 15cm大小 4 硬膜 十字或放射状剪开硬膜 大小接近骨窗 并有利于行硬膜减张成型缝合 5 颅内操作 仔细检查 彻底清除血肿及挫裂 坏死组织 止血确实 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术 6 术后要进行硬膜扩大减张成型缝合 以恢复颅腔的生理密闭性 硬膜修补材料可以是自体骨膜 颞浅筋膜 阔筋膜或人工硬膜补片 7 术后逐层缝合颞肌 筋膜或骨膜 帽状腱膜及头皮 术后因创面较大 渗血较多 通常放置皮下和 或硬膜下残腔引流管 引流袋的高度一般与头部同一水平即可 颅内血肿微创清除术 颅内血肿微创清除术 是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法 由于它具有疗效好 创伤小 安全 操作简单等优点 是目前一种具有广阔前景的新技术 这种技术拯救了大量脑出血的患者 使许多濒临死亡的病人起死回生 重新站起来 许多病人不但保住了生命 而且降低了后遗症 它比内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势 适应证1 高血压性脑出血1 脑叶出血 30ml 2 基底节区出血 30ml 3 丘脑出血 10ml 4 小脑出血 10ml 5 脑室内出血 引起阻塞性脑积水 铸型脑室积血者 6 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量 但出现严重的神经功能障碍者 2 外伤性颅内血肿1 急性硬膜外 硬膜下血肿 幕上血肿 30ml 幕下血肿 10ml 病情较稳定 短期内不至于发生脑疝者 2 亚急性 慢性硬膜下血肿 3 脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理 4 颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者 3 其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿 抗凝治疗后脑内血肿 严重凝血障碍者除外 moyamoya病 不明原因的颅内血肿 4 其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝 危及生命的 可立即手术 以解除或缓解脑疝 这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施 为开颅手术赢得时机 禁忌症1 脑干功能衰竭 2 凝血机制障碍 有严重的出血血倾向 如血友病 3 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 手术操作方法 1 计算血肿量 2 选择血肿最大层面根据血肿最大层面 测量血肿的最长径 最短径和血肿的层数 应用多田氏公式 血肿量 ml 长径 短径 血肿层面数 6 2 穿刺点定位及选择原则 穿刺点的定位根据CT片定位 CT下定位 CT下用标志物定位 穿刺点 血肿靶点的选择原则避开重要的血管和功能区 表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处 血肿靶点的选择原则 在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿 靶点选择在血肿的中心位置 大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺 第一靶点选择在靠下的位置 以便快速解除血肿对脑干的压迫 第二靶点选择在靠上 血肿量较多的层面 与第一针距离 2cm 脑叶 硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面 伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺 小脑血肿穿刺应避开横窦 枕窦 穿刺点根据CT确定 小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行 蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺 4 具体操作步骤 根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位 常规消毒 穿刺点局部麻醉 2 利多卡因5ml做皮内 皮下 肌肉和骨膜浸润麻醉 操作方法 在所需长度穿刺针上 距针尖2 0 2 5cm处安装限位器 以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤 穿刺室应尽量避开一下部位 额窦 在矢状窦 横窦 枕窦 乙状窦旁操作应相距1 5cm以上 穿刺点应避开翼点 颧弓上4cm太阳穴部位 中央沟 脑膜中动脉起始部 眼眶外侧 将穿刺针的尾部钻轴 夹持在电钻夹具头上 通过穿刺点 根据定位方法划出最大层面线 穿刺点指向靶点方向线 钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针 为保证穿刺方向的准确性 应将参照物充分暴露 4 钻颅时旋进方向为顺时针旋转 按选定的方向直线进针 避免钻透颅骨后调整角度 引起穿刺针断裂 5 穿透颅骨 硬脑膜后 去除限位器 剪断针托部塑料卡环后拔除针芯 插入圆钝头塑料针芯 将针体缓慢进入血肿边缘 6 血肿的处理出血后血液凝固形成三种物理状态 液态 半固态及固态 前两者占30 50 当穿刺针进入血肿边缘后 拔除塑料针芯 针体侧管接塑料管 针体后端拧上盖帽 经连接管进行吸引 血肿液态部分得处理 穿刺针到达血肿边缘后 液态部分可自然从连接管流出 一般容易吸出液态部分 用5ml注射器抽吸时 若遇到阻力可原位旋转穿刺针 调整针尖侧孔的方向 同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针 直到血肿中心 逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出 抽吸时