(优质课件)视网膜脱离手术

视网膜脱离手术方式的选择 1 RD概念及发病率 神经纤维层 色素上皮层的分离 发病率0 05 0 1 青壮年多见 高度近视多见一眼发病 另眼5年内20 50 2 解剖 视网膜是完成视觉功能的重要组织之一 包括有视锥细胞 视杆细胞 双极细胞 神经节细胞以及完成视功能密切相关的视网膜色素上皮细胞和视网膜血管等结构 发生在这一范围内的各种病变 总称为视网膜病 3 4 正常视网膜结构 内界膜 神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层 内颗粒层 外丛状层 外颗粒层 外界膜 视锥 视杆细胞层 色素上皮层 脉络膜 0 1 0 2 0 56 5 致病机理 玻璃体液化液化腔周玻璃体浓缩变形区边缘VR粘连牵引 6 急性玻璃体后脱离 PVD 的牵拉力 眼内液流 马蹄形裂孔性视网膜脱离 7 表现 症状 黑影漂动 片状黑影 视力下降 眼前闪光体征 眼底 脱离 裂孔 眼压低 视野缺损 8 RD的分类 裂孔性 视网膜变性 穿孔非裂孔性 牵引性 外伤 PDR Eale s病 V出血后渗出性 炎症 肿瘤 妊毒症等 9 RRD的形成 维持视网膜贴伏的因素 V的支撑 眼内流体静压V R C RPE的粘多糖 细胞间质的黏附分子 RPE主动泵 RPE突与锥 杆细胞嵌合与RD有关的三种力 RPE C的抽吸力 V支撑力 眼内流体动力学 10 RRD的形成 RRD的原因 视网膜变性 裂孔 玻璃体变性 液化 条索牵引两种变性同时存在 缺一不可格子样变性 发生率10 另眼50 20 格子样变性 裂孔玻璃体液化 细纤维减少 HA解聚 析出水 中央部开始 21 40岁 5 60岁达80 玻璃体后脱离 视盘无皮质 黄斑少 基底部多 所以后脱离多见 50岁约53 65岁以上超过65 其它 近视 眼肌运动 外伤 遗传因素等 11 RD的诊断 检查方法 1 间接眼底镜 3 4倍 倒像 全貌 立体感 照明度高 2 直接眼底镜 16倍 正像 平面 细看后极部3 78 90D前置镜 12 RD的诊断检查方法 三面镜 光线入角 0 10度1 中央镜 后极部30度内 角膜缘后 加压2 75度镜 30度 赤道部 13 1711 193 67度镜 赤道部 周边部10 158 174 59度镜 锯齿缘 前房角7 9 13 14 RRD的诊断检查方法 寻找裂孔 1 裂孔形态 圆形 马蹄形 锯齿缘截离2 裂孔分布 颞上 颞下 鼻上 鼻下3 找裂孔的方法 黑影出现与发展 脱离的形态与裂孔所在的位置密切相关 15 16 RRD的治疗 治疗原则 封闭裂孔 冷凝 电凝 光凝 垫压 填充 放液 解除牵引 环扎 玻璃体切割 减少眼内液体流动 眼内填充 术后休息 利用脉络膜抽吸力 抗炎 中药 17 RRD的治疗 治疗目的寻找并封闭所有裂孔神经上皮与色素上皮重新贴附消除或缓解玻璃体视网膜牵拉恢复屈光介质的清晰尽可能小的手术创伤尽可能少的并发症尽可能多的解剖和功能康复 18 历史进程 历史 20年代 Gonin 封闭裂孔 冷凝 成功率40 50 50 60年代 Schepens Custodis扣带 缩短 硅压70 90 70年代以后 Machemer玻璃体手术90 以上 19 玻璃体手术 兴起于20世纪70年代的一种新型显微手术20世纪60年代美国kasner第一列玻璃体切割术随着手术器械的不断改进与经验的积累 手术适应症不断扩大 在发达国家的眼科中心 玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入 成为第二位主要的眼科手术 20 21 22 23 24 新进展 巩膜扣带术 玻璃体切割手术 激光 冷凝 电凝白内障超声乳化 玻璃体切割 人工晶状体植入 巩膜扣带术 激光 冷凝 电凝 AMD手术治疗 黄斑转位手术 CNV取出 视网膜移植 25 26 新进展 高速玻璃体切割手术微创玻璃体切割手术 23 25G 免导光纤维玻璃体手术 OFFISS 重硅油的应用 27 28 RRD的治疗 手术选择 简单病例 冷凝 硅压 放液 单个小裂孔 丛状裂孔 PVR B级以内 较复杂病例 冷凝 硅压 放液 环扎 眼内注气 单个较大裂孔或多个裂孔 RD较广 星状皱褶 轻度V牵引 PVR C1 C2 复杂病例 冷凝 硅压 放液 环扎 PPV 膜剥离 眼内填充 光凝 各种复杂病例 PVR C3 D3 29 传统的手术方案 巩膜扣带术 硅胶垫压双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝联或不联合环扎放或不放视网膜下液玻璃体内注气 30 据文献统计 非复杂型裂孔性视网膜脱离外路手术一次性视网膜复位率80 联合手术最终成功率90 95 31 存在的问题 术中并发症 巩膜破裂出血性或浆液性脉络膜脱离视网膜 脉络膜出血 可累及黄斑 医源性视网膜裂孔眼压波动 过高或过低 损伤涡静脉 32 术后早期并发症 视网膜未能复位脉络膜脱离 出血性或渗出性 手术性散光继发性青光眼眼前节缺血 甚至坏死 33 视网膜未能复位的常见原因RPE功能下降 SRF吸收延迟赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状位置较后或分布较散的裂孔垫压不足遗漏较小或较隐蔽的 次孔 垫压不足以松解瓣缘牵引牵引继续发展产生新孔或旧孔复开 34 术后晚期并发症 术后PVR持久散光 轴性近视眼球运动障碍 复视 斜视 双目视障黄斑水肿 黄斑前膜等硅胶排斥反应 35 PVR的高危因素术前PVR 尤B级 C级 玻璃体积血术前低眼压 10mmHg以下 术前合并脉脱网脱范围广较复杂的撕裂孔广泛 过量的冷凝等 36 较复杂 裂孔性视网膜脱离 大小 形态 部位 数量较复杂的裂孔 较大伴瓣缘牵引的 形状较不规则的 子午线走行的较分散的多发性裂孔 尤赤道前后分布且间距较大 或同时位于上下不同象限裂孔位置特殊 如发展至赤道部以后的 位于直肌止点下方的 对应于涡静脉附近的等合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离 37 38 39 40 41 新的手术方案 玻璃体手术 内路手术 玻璃体切割 PPV 尤其裂孔瓣周 变性区前及基底部的玻璃体近视网膜表面的高速率低负压切割技术气液交换内路排放网膜下液手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝空气或C3F8 12 18 眼内充填 42 优势体现 彻底解除玻璃体视