支气管结核继发于肺结核的因素分析.doc

支气管结核继发于肺结核的因素分析孙卫红 谢 强摘要：目的 探讨支气管结核继发于肺结核的因素。方法 纤支镜检查肺结核患者224例，分为肺结核继发支气管结核组128例和单纯肺结核组96例。比较两组患者临床表现和纤支镜检查结果等方面特点。结果 两组在性别、年龄、肺结核类型、胸部X线、CT表现、纤支镜下支气管树变化、PPD皮试和痰涂片抗酸杆菌阳性率等方面有差别P0.05或P0.0l。结论 支气管结核继发于肺结核主要与内分泌、咳痰效果、纵隔淋巴结结核浸润邻近支气管、痰排菌量、变态反应等因素有关。行纤支镜检查对支气管肺结核的诊治有决定意义。关键词：结核,支气管 肺; 纤维支气管镜Analysis of causes of secondary bronchial tuberculosis patients with pulmonary tuberculosisSun Weihong, Xie QiangDepartment of Internal Medicinice，FuZhou Pulmonary Hospital，Fujian，Fuzhou 350008【Abstract】 Objective To investigate the causes of secondary bromchial tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosisMethods 224 cases with pumlmonary tuberculosis by bronchofibroscopy are divided into two groups：128 cases with bronchial tuberculosis accompanying pulmonary tuberculosis，96 cases with pulmonatry tuberculisisClinical and bronchoscopic festure are contrasted between two groupsResults There are significant differences（P0.05 or PO.01） between two groups for sex,age，types of pulmonary tuberculosis，chest radiography and CTscan，pathological changes in bronchial tree observed by bronchoscopy，PPD test，smear-positive rate and so onConclusion Attack of bronchial tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis is related to factors on endocrinopathy，productive couph，bronchial infiltration of lymph node tuberculosis in mediastinum，quantity of tubercle bacillus in sputum discharged，allergyThere is a decisive significance for the diagnosis and treatment of bronchial tuberculosis coexisting with pulmonary tuberculosis by bronchosocpy【Key words】Tubercilosis, bronchial pulmonary; Bronchofibroscope纤维支气管镜（纤支镜）和胸部X线、CT检查联合应用对发现肺结核及其继发支气管结核更加准确、敏感。为探讨支气管结核继发于肺结核成因，笔者就亲自操作纤支镜检查224例肺结核患者进行分组比较，研究防治对策。1 资料和方法11 临床资料:224例肺结核患者为2000年1月2005年12月间住我院行纤支镜检查及诊断治疗病例。12 纤支镜检查方法 按照中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组推荐的纤支镜临床应用指南（草案）1行纤支镜检查术。13 诊断方法和分组 肺结核继发支气管结核：（1）支气管黏膜活检病理诊断符合结核或慢性炎症；（2）纤支镜刷检涂片和或痰涂片找到抗酸杆菌；（3）纤支镜刷取分泌物和或痰培养结核菌阳性；（4）纤支镜检查符合支气管结核的表现，而细菌学和病理学阴性，但患者有典型的结核症状、胸部X线和CT有肺结核特征影像，抗结核治疗有效。单纯肺结核：（1）纤支镜下未发现任何异常,或支气管黏膜轻度充血、苍白，管口管腔有黄色脓性或灰白色黏液状分泌物，经纤支镜肺活检病理诊断符合结核或慢性炎症；或细菌学和病理学阴性，但患者有典型的结核症状和肺结核影像，抗结核治疗有效。（2）（3）同肺结核继发支气管结核。肺结核继发支气管结核又称1组128例，单纯肺结核为2组96例。14 统计学处理 本文计数资料用卡方检验。2 结果21 性别和年龄 1组男性56例（43.8）：女性72例（56.2）女性多于男性，2组男性66例（68.8），女性30例（31.2），男性多于女性。两组性别构成有显著差异（X2=13.824，P55岁26例（20.3），2组平均年龄45.9岁，上述各年龄段分别29例（30.2）、38例（39.6）和29例（30.2），两组年龄分布有差异（X2=7.769，P0.05）。l组比2组年轻患者（14-35岁）为多（X2=7.557，P0.01）。22 肺结核类型 l组原发性肺结核4例（3.13），血行播散性（血播性）肺结核1例（0.8），继发性肺结核123例（96.1），并发结核性胸膜炎12例（9.4），肺外结核11例（8.6）,其中淋巴结结核7例；2组血播性和继发性肺结核分别3例（3.1）和93例（96.7）,并发结核性胸膜炎8例（8.3），肺外结核3例（3.1）。支气管结核发生与原发性肺结核纵隔淋巴结结核有关。23 胸部X线检查 1组浸润性病变109例（85.2），含空洞27例（21.1）。肺不张44例（34.4），阻塞性肺炎16例（12.5），纵隔增宽3例（2.3），胸腔积液17例（13.13）；2组浸润灶、空洞、肺不张和阻塞性肺炎分别为89例（92.7），25例（26.0），5例（5.2），1例（1.0），胸腔积液8例（8.3）。l组比2组肺不张增多（X2=27.307，P0.01）、阻塞性肺炎增多（X2=8.701，P0.01）。24 肺CT检查 1组行肺CT扫描106例。病变位于右肺野34例（32.1），左肺野32例（30.2），双肺野39例（36.8）；2组行肺CT扫描75例，病变位于右肺野27例（36.0），左肺野7例（9.3），双肺野36例（48.O），1组累及左肺野较2组多（X2=11.3，PO.01）。l组全肺不张6例（5.7），右全肺不张l例（O.9），肺叶不张37例（34.9），肺段不张12例（11.3）；2组无全肺不张,肺叶不张5例（6.7），肺段不张4例（5.3）；1组肺叶不张较2组增多（X2=19.66，P0.01）。空洞形成l组3l例（29.2）较2组33例（44.0）为少（X2=4.18，P0.05）。l组气管狭窄3例（2.8）：左主支气管狭窄15例（14.1），右主支气管狭窄5例（4.7），叶支气管狭窄3l例（29.3），段支气管狭窄14例（13.2）；2组无气管、主支气管狭窄，叶支气管狭窄3例（4.0），段支气管狭窄2例（2.7）；l组叶支气管狭窄较2组多见（X2=16.73，P0.01），段支气管狭窄也较2组多见（X2=4.82，P0.05）。25 纤支镜下支气管树变化两组有显著性差异（P0.05）:l组刷涂找抗酸杆菌127例，阳性15例（11.8），阴性112例（88.2）；2组刷涂找抗酸杆菌96例，阳性7例（7.3），阴性89例（92.7）。l组经纤支镜支气管黏膜活检98例，其中符合结核60例（61.2），慢性炎症22例（22.4），未见异常病理改变16例（16.3）；2组经纤支镜肺活检42例，符合结核19例（45.2）,慢性炎症ll例（26.2）,未见异常病理改变12例（28.6）。27 PPD皮试两组构成比有显著性差异（X2=13.13，P0.01）:1组84例受检，强阳性57例（67.9），阳性2l例（25.0），阴性6例（7.1）；2组60例受检，强阳性27例（45.O%），阳性22例（36.7），阴性ll例（18.3）；l组强阳性率高于2组（X2=7.52，P0.01）。28 痰涂片找抗酸杆菌 l组阳性63例（49.2），阴性65例（50.8）；2组（送检95例）阳性27例（28.4），阴性68例（71.6），有显著性差异（X2=9.8，P0.05）。3 讨论31 支气管结核在肺结核中占有重要地位，本文224例肺结核经纤支镜检查发现支气管结核占57.1，估计尚有亚段以下细小支气管结核漏诊，因为支气管结核诊断首先依据纤支镜下见有特征性浸润、溃疡、增殖、瘢痕及以上多种病变同时存在；其次根据病理学、细菌学阳性结果或典型临床表现、影像学特征和抗结核治疗有效等，一般纤支镜窥视不到的支气管结核可能未被计数。仿真支气管镜导航和CT引导下超细支气管镜检查可提高支气管结核的发现率和确诊率；尚无超细纤支镜的条件下经纤支镜肺活检则可能减少漏诊。32 本文资料显示继发性支气管结核好发于35岁以下年轻女性患者，与文献1，2，3报道一致，可能因该阶段女性内分泌不稳定，患者较关注自身行为，不愿咳痰，导致含结核痰液潴留支气管内侵蚀管壁。纵隔淋巴结结核浸润邻近支气管是原发性肺结核并支气管结核的原因，以前主要发生于儿童，现在成人并非罕见，本文发现4例。血行播散引起支气管结核极少见4，本文也有1例。对于青春期女性患者加强支气管肺结核防治应从早期发现、及时治疗开始，指导用力有效咳痰方法。纵隔淋巴结结核和血播性肺结核患者有刺激性咳嗽、咳痰时，应早行纤支镜检查以免误诊漏诊支气管结核。33 本文继发性支气管结核患者与单纯肺结核患者比较，胸部X线示肺不张、阻塞性肺炎增多；肺CT扫描发现气管、主支气管、叶段支气管狭窄以致全肺不张、肺叶不张增多，尤其左主支气管狭窄、左全肺不张及左肺病变较多见；符合左主支气管细长，引流不畅的解剖特点。但纤支镜下气管、左右支气管树病变，继发性支气管结核患者均较肺结核患者增多；双侧支气管树弥漫性充血或苍白，管腔分泌物增多以肺结核患者较多，49肺结核患者镜下未见异常；这是支气管结核和肺结核镜下诊断标准造成。瘢痕狭窄型支气管结核可见于肺结核病程各期和化疗前后，狭窄远端肺内如果仍有活动性结核，含菌量大，刷涂找抗酸杆菌阳性率高，应作好纤支镜彻底消毒，避免院内交叉感染。34 痰涂片抗酸杆菌阳性率支气管结核组高于肺结核组，符合继发性支气管结核患者肺结核病情重，空洞排菌量大的规律。支气管结核组PPD试验强阳性率高于肺结核组，提示支气管结核患者变态反应较强。35 经纤支镜病理活检阳性率和痰培养结核杆菌阳性率支气管结核组和肺结核组比较虽无显著性差异，但均有较高阳性率，有定性诊断作用。一般纤支镜检查较痰培养快出结果，能及时发现肺结核继发支气管结核；痰培养结核杆菌无创伤和痛苦，药敏试验对治疗有指导意