重型颅脑损伤护理查房

2016 12 13 重型颅脑损伤护理查房 赵梦 查房时间 2016 12 13查房地点 ICU办公室主持人 王文芳主查人 赵梦参加人员 ICU护理人员及邀请人员 查房目的 通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识 能运用护理程序护理患者 掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点 主要内容 1 病情介绍2 颅脑损伤相关知识3 观察要点4 护理措施 病情介绍 1床王强男45岁诊断 急性重型颅脑损伤右侧后颅窝硬膜外血肿创伤性蛛网膜下腔出血脑挫伤创伤性湿肺面部损伤腰椎右侧横突骨折病危 鼻饲流质 病情介绍 患者于2016 12 0108 21因 车祸致头面部和胸部 腰椎外伤约1 5小时 呕吐 入院 当日行 开颅血肿清除 后颅窝减压术 15 50术毕入ICU 全麻未清醒 经口气管插管 呼吸机辅助呼吸A C模式 瞳孔 左 1 5右 1 5光反应无 生命体征 T 36 90CP 73次 分NBP 118 83mmHg 硬膜外引流管一根接负压引流袋 保留右桡动脉置管 保留三腔胃管置入90cm 并胃肠减压 呈负压状态 保留左锁骨下cvc导管置入13cm 保留测温导尿管 20 30患者胸部CT示右肺不张右侧大量积液保留右侧胸腔闭式引流管一根接水封瓶置入13cm 引出血性液体 12 0214 35于纤支镜吸痰肺泡灌洗术 病情介绍 12 0211 51血常规示 血小板计数25 10 L 血红蛋白84g L 红细胞计数2 9 10 12 L 输血小板一个治疗量 红细胞悬液4U 12 0611 02行经皮穿刺气管切开治疗 呼吸机应用 12 0611 04行PICCO股动脉置管 有创血压监测 监测心肺功能 12 0616 30输红细胞悬液2U 血浆750ml 纠正贫血补充凝血因子 12 0711 37生化检验报告 总胆红素32 56umol L 总蛋白53 90g L 相关知识 定义颅脑损伤 headinjury 指暴力作用于头颅引起的损伤 包括头部软组织损伤 颅骨骨折和脑损伤 颅脑损伤约占全身损伤的15 颅脑损伤分类 轻度COMA 0 5小时头痛无神经系统阳性体征中度COMA 12小时轻度阳性体征T P R BP改变重度COMA 12小时明显阳性体征T P R BP明显改变特重度 COMA 12小时明显阳性体征T P R BP明显改变 合并脑疝特急型颅内血肿 颅内急性出血 3小时 合并脑疝 脑挫裂伤 定义主要指暴力作用于头部 引起大脑皮质的可见性器质性损害 包括脑挫伤和脑裂伤 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻 软脑膜尚完整的损伤 脑裂伤指软脑膜 血管和脑组织同时有破裂的损伤 常伴有外伤性蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成 观察要点 1 观察病人的意识 瞳孔 生命体征变化 2 观察颅内压的变化 3 观察各种引流管是否固定通畅 引流液的颜色 性质 量 4 观察患者呼吸形态 血氧饱和度变化 5 观察患者尿道口皮肤粘膜情况 6 观察患者出入量情况 尿液的量 颜色 性状等7 观察患者皮肤情况 8 了解患者心理需要 护理措施 1 保持病室安静 空气流通 减少探视 严密观察体温 脉搏 血压 呼吸等生命体征 注意瞳孔和意识变化 如有异常 及时报告医生 2 保持呼吸道通畅 持续给氧以改善脑缺氧 及时清理呼吸道分泌物 吸痰 头部抬高30度并偏向一侧 痰多不易吸出时立即气管切开 3 头部引流管的护理摇高床头15 30 在无菌操作下接上引流袋 并将引流袋悬挂于床头 保持引流管通畅 不可牵拉 扭曲 受压 并记录引流液的性质和量 严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞 若引流管被血凝块或沉淀物阻塞 应用双手顺行捏挤至引流管通畅 或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 外出检查时应夹闭引流管 防止引流液倒流引起逆行感染 护理措施 4 保持术部敷料干洁固定 观察渗血渗夜情况 污染时及时在无菌操作下更换敷 术区疼痛难忍时 遵医嘱予对症治疗 5 遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化 严密监测有无电解质紊乱情况 6 饮食护理给予鼻饲饮食 鼻饲的温度为38 400C 灌注速度不易过快 以免造成食管反流 引起吸入性肺炎 注食时应抬高床头45 注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管 注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食 若出现咖啡色样液 则暂停进食 及时报告医生 若回抽物为未消化食物 则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间 肠内营养不能满足机体需要 应静脉补充营养 护理措施 7 体位予气垫床使用 抬高床头15 30 以利于静脉回流 降低颅内压 头部予垫冰枕 冰帽 降低脑组织代谢 减少脑耗氧量 最大限度保护正常脑组织 予定时翻身拍背 以利于痰液排出 保持皮肤清洁干燥 预防压疮 由大到小活动肢体各关节 以防止肌肉萎缩和关节挛缩 变形 8 加强基础护理 保持病室安静 空气流通 绝对卧床休息 采取头部抬高15 30 促静脉回流 降低颅内压 减轻脑水肿 保持床铺平整 清洁 按时翻身 干燥 拍背 一般每2小时1次 必要时每1小时1次 预防压疮和肺部感染 做好晨晚间护理 加强口腔及会阴护理 防止口腔溃疡和尿路感染 保持大便通畅 三日无大便时 予以开塞露通便 注意动作要轻柔 对躁动不安的患者给予约束带约束 注意观察约束处皮肤 床旁加护床栏 必要时遵医嘱给予镇静剂 护理措施 体温过高 38 5 应给予头戴冰帽 枕凉水袋或