心动过缓起搏适应证及病例讨论

缓慢心律失常起搏治疗适应证,武汉亚洲心脏病医院李继文,主要内容,常见的缓慢心律失常起搏治疗适应证分类起搏治疗适应证进展起搏治疗的相关病例,常见缓慢性心律失常,窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞房室传导阻滞双束支阻滞及三分支阻滞病态窦房结综合征,冲动发生障碍,冲动传导阻滞,起搏治疗适应证的制定标准,美国：ACC/AHA/HRS欧洲：ESC-欧洲心脏病学会中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会,起搏器适应证分类,I类适应证 有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于绝对适应证。 II类适应证 起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当于相对适应证。a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 一致认为不需要起搏器。非适应证。,起搏器适应证分类（证据来源分级）,支持当前建议的证据来源可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据 级别 B: 数据来源于一个随机试验或非随机的研究级别 C: 专家的一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。,起搏治疗适应证的进展,ACC/AHA/HRS,1984,1997,1998,2002,ACC/AHA/NASPE,2008,2012,起搏器技术发展+植入技术进展+ 更多的临床研究证据,新指南的特点,强调“症状性心动过缓”是窦房结功能不良起搏治疗的前提扩展了房室阻滞的起搏适应证,2008ACC/AHA/HRS适应证,窦房结功能障碍,I 类适应证症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（C）症状性变时功能不全（C）与常规量药物有关症状性心动过缓（C）II 类适应证IIa类：窦房结功能不全，心率40bpm，但症状和心动过缓的关系不明确(C)不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：清醒时心率经常 3 秒或清醒时逸搏频率5秒(C) （新增）房室交界处射频消融阻断后(C)手术后房室传导阻滞不能恢复(C)神经肌源性疾病，无论是否有症状(B),房室阻滞,2008ACC/AHA/HRS适应证,房室阻滞,II 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓(B)III AVB，心室频率 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位(B) （升级）运动时合并II或IIIAVB，尽管无心肌缺血证据(C) （新增）,2008ACC/AHA/HRS适应证,多由希浦系病变所致，预后不佳,起源部位是决定安全性的关键因素,II 类适应症IIa类：无症状的III AVB，心室频率 40 bpm, 不伴有心脏扩大(C)无症状的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类, B) 无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) I 或II AVB，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临时的房室起搏时症状减轻(B),房室阻滞,2008ACC/AHA/HRS适应证,II 类适应症 IIb 类： 显著的I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB,不能确定AVB会进一步进展者(B)药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后仍可能出现房室结功能障碍,房室阻滞,2008ACC/AHA/HRS适应证,短AV间期起搏的不能改善预后,III类适应症无症状的 I AVB (B)在希氏束以上的无症状的 II I 型AVB(C)房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征） (B),房室阻滞,2008ACC/AHA/HRS适应证,强调无症状或可逆性心动过缓,双束支和三束支阻滞,I 类适应证伴有高度AVB或一过性度AVB(B)伴有度型AVB(B)伴有交替性束支阻滞(C)II 类适应证 IIa类： 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，尤其是室速(B)HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B)心房起搏引起的非生理性的希氏束以下阻滞(B),2008ACC/AHA/HRS适应证,II 类适应证 II b类：神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有 I 房室传导阻滞但无症状(B),双束支和三束支阻滞,2008ACC/AHA/HRS适应证,与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞,心脏起搏治疗适应证很大程度上取决于是否存在室内阻滞。不单以症状作为心脏起搏的主要条件，需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。急性心肌梗死伴发室内阻滞，近期及远期预后不佳。近期发生心肌梗死，LVEF3秒所致的晕厥（C） II 类适应证 II a类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3秒（C） II b类：明显有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（B） （降级）,颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥,2008ACC/AHA/HRS适应证,III类适应证颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（C）。场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（C）。,颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥,2008ACC/AHA/HRS适应证,强调心动过缓症状是植入永久性起搏器的前提对于心动过缓的患者，强调症状是植入起搏器必须考虑的因素，无症状、特别是夜间心动过缓患者不建议植入起搏器。房颤合并心动过缓的患者，只有存在较长时间停搏时，才提示有严重的二度AVB，如无症状，至少记录到一次心动周期超过5秒才有起搏器植入的适应证,小结,强调传导系统疾病的不可逆性对于慢性的双分支传导阻滞，指南强调传导系统病变的不可逆性是植入起搏器必须具备的条件。,小结,起搏器适应证的判定,有无缓慢性心律失常 (SSS、AVB)有无缓慢性心律失常引起的症状（实时的，相关联）有无可逆性原因导致(药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等)有无其他更有效治疗方法替代（评估起搏治疗的获益与风险）,起搏治疗相关病例,Case 1,患者男性，62岁间断心悸、胸闷7月余既往高血压病史3年余，有陈旧性脑梗塞病史。动态心电图：快室率心房颤动,诊疗经过行房颤射频消融术，术后恢复窦律术后3个月，患者因胸闷、乏力、黑朦再次入院停用药物后，心电图提示窦性心动过缓、窦性停搏,Holter,评估指征1、有缓慢性心律失常（窦停、交界区逸搏）2、有相关联症状（黑朦）3、排除可逆性原因（药物）结果：符合I类适应证 ，植入双腔起搏器,Case 2,患者女性，53岁间断心悸6月余既往有小脑梗塞病史动态心电图提示窦性心动过缓，阵发性心房颤动,心电图提示显著窦性心动过缓，房早未下传,Holter,诊疗经过建议方案：1、房颤射频消融术 2、起搏器+药物行房颤射频消融术术后1月，复查心电图未见缓慢心律失常,ECG,Holter,病例1和2的思考：,Case 3,患者女性，73岁间断胸闷、憋气半月伴晕厥2次既往无特殊病史心电图提示III度房室传导阻滞心脏超声提示双房扩大、二尖瓣中度反流，三尖瓣中-重度反流，肺动脉高压（中度）入院后心电监护提示有尖端扭转性室性心动过速，给予拳击复律,病例3的思考：,Case 4,患者女性，73岁间断胸闷、憋气半月伴晕厥2次既往无特殊病史心电图提示III度房室传导阻滞心脏超声提示双房扩大、二尖瓣中度反流，三尖瓣中-重度反流，肺动脉高压（中度）入院后心电监护提示有尖端扭转性室性心动过速，给予拳击复律,诊疗经过建议行双腔起搏器植入术术前心电监护提示频发室性早搏，发作多形性室速，持续十余秒钟自行终止建议患者首选植入ICD，因经费不足，家属选择起搏器+