诊断学水肿、尿频、尿急、尿痛、少尿、多尿

水肿 兰州大学第二医院肾内科孔玉科 概念 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿 水肿可分为全身性与局部性 当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿 液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿 发生于体腔内称积水 如胸腔积水 腹腔积水 心包积水 水肿不包括内脏器官局部的水肿 如脑水肿 肺水肿等 水肿的程度 根据水肿的轻重 可分为轻 中 重三度轻度 仅见于眼睑 眶下软组织 胫骨前 踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷 平复较快中度 全身明显水肿 指压后有明显的或较深的组织下陷 平复缓慢重度 全身组织严重水肿 身体低垂部位皮肤紧张发亮 甚至渗液 多合并浆膜腔积液和阴部水肿 发生机制 保持组织间隙液体平衡的主要因素有 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 组织间隙机械压力 组织压 组织液的胶体渗透压 机制 产生水肿的几项主要因素为 钠与水的潴留 如继发性醛固酮增多症 毛细血管滤过压升高 如右心衰竭等 毛细血管通透性增高 如急性肾炎等 血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少 淋巴回流受阻 如丝虫病等 病因与临床表现 全身性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他原因的全身性水肿 心源性水肿 主要是右心衰竭的表现 发生机制主要是有效循环血量减少 肾血流量减少 继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血 毛细血管滤过压增高 组织液回吸收减少所致 前者决定水肿程度 后者决定水肿的部位 水肿程度可由于心力衰竭程度而有不同 可自轻度的踝部浮肿以及严重的全身性水肿 水肿特点是首先出现于身体下垂部位对称性 凹陷性水肿 活动后明显 休息后减轻或消失 经常卧床者以腰骶部为明显 通常有颈静脉怒张 肝肿大 静脉压升高等右心衰竭的其他表现 肾源性水肿 可见于各型肾炎与肾病 发生机制钠 水潴留所致 肾小球超滤系数 kf 及滤过率下降 而肾小管回吸收钠增加 球 管失衡 导致钠水潴留 大量蛋白尿致低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降致使水分外渗 肾实质缺血 刺激肾素 血管紧张素 醛固酮活性增加 肾内前列腺素 PGI PGE等 产生减少 致使肾排钠减少 水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼脸与颜面水肿 以后发展为全身水肿 肾病综合症时为重度水肿 常有尿改变 高血压 肾功能损害的表现 如何鉴别心源性和肾源性水肿 肝源性水肿 失代偿期期肝硬化主要表现为腹水 也可首先出现踝部水肿 逐渐向上蔓延 而头 面部及上肢常无水肿 门脉高压症 低蛋白血症 肝淋巴液回流障碍 继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制 肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现 营养不良性水肿 由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏 蛋白丢失性胃肠病 重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏 可产生水肿 其特点是水肿发生前常有消瘦 体重减轻等表现 皮下脂肪减少所致组织松弛 组织压降低 加重了水液的潴留 水肿常从足部开始逐渐蔓延全身 其他原因的全身性水肿 粘液性水肿时产生非凹陷性水肿 是由于组织液所含蛋白量较高之故 颜面及下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前7 14天出现眼脸 踝部及手部轻度水肿 可伴乳房胀痛及盆腔沉重感 月经后水肿逐渐消退 药物性水肿可见于糖皮质激素 雄激素 雌激素 胰岛素 萝芙木制剂 甘草制剂等疗程中 特发性水肿几乎只发生在妇女 主要表现在身体下垂部分 原因未明 被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致 立卧位水试验有助于诊断 其他可见于妊娠中毒症 硬皮病 血清病 间脑综合征 血管神经性水肿等 局部性水肿 常由于局部静脉 淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 如肢体血栓形成致血栓性静脉炎 丝虫病致象皮腿 局部炎症 创伤或过敏等 伴随症状 水肿伴肝肿大者可为心源性 肝源性与营养不良性 而同时有颈静脉怒张者为心源性 水肿伴重度蛋白尿 则常为肾源性 而轻度蛋白尿也可见于心源性 水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病 上腔静脉阻塞综合征等所致 水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿 水肿伴失眠 烦躁 思想不集中等 见于经前期紧张综合征 问诊要点 水肿出现时间 急缓 部位 开始部位及蔓延情况 全身性或局部性 是否对称性 是否凹陷性 与体位变化及活动关系 有无心 肾 肝 内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状 如心悸 气促 咳嗽 咳痰 咳血 头晕 头痛 失眠 腹胀 腹痛 食欲 体重及尿量变化等 水肿与药物 饮食 月经及妊娠的关系 血尿 正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 如离心沉淀后的尿液 镜检下每高倍视野有红细胞3个以上 即为血尿 血尿轻症者尿色正常 须经显微镜检查方能确定 称显微镜血尿 重症者尿称洗肉水色或血色 称肉眼血尿 病因 引起血尿的原因很多 约98 由泌尿系统本身疾病引起 仅2 由全身或泌尿系统临近器官病变所致 原因 泌尿系统疾病是最常见的血尿原因 全身性疾病 血液病 如血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病等 感染性疾病 如感染性心内膜炎 败血症 流行性出血热 猩红热 钩端螺旋体病 丝虫病等 风湿病 如系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎等 心血管疾病 如亚急性细菌性心内膜炎 急进性高血压病 慢性心力衰竭等 尿路临近器官疾病如前列腺炎 急性阑尾炎 急性盆腔炎 直肠癌 结肠癌 宫颈癌等 药物与化学因素如磺胺类 消炎痛 汞剂 甘露醇 抗凝剂 环磷酰胺等的副作用或毒性作用 功能型血尿 见于健康人 如运动后血症 临床表现 血尿的颜色因尿中含血量和尿酸碱度的不同而异 当尿液酸性时 颜色深 呈棕色或暗黄色 尿液碱性时呈红色 血尿要注意排除假性血尿 阴道或直肠血污染 卟啉尿 某些药物 燃料 试剂或食物所致的红色尿 血尿要与血红蛋白尿相鉴别 血血红蛋白尿由溶血引起 尿呈均匀暗红或酱油色 无沉淀 显微镜检查无红细胞或偶有红细胞 用相差显微镜观察尿中红细胞形态 可鉴别肾小球源性血尿 变形红细胞 与非肾小球源性血尿 正常形态红细胞 尿三杯试验 尿三杯试验可粗略了解血尿产生的部位 取三个清洁玻璃杯 嘱患者一次排尿 将前 中 后三段分别排入三个玻璃杯中 如第一杯 即前段 含血液 表示病变位于尿道 如第三杯 即后段 含血液 表示病变部位在膀胱颈部和三角区或后尿道等部位 如三杯尿中均有血液表示病变在膀胱以上 伴随症状 伴肾绞痛是肾 输尿管结石的特征 如排尿时痛 尿流突然中断或排尿困难 是膀胱或尿道结石的症状 血尿伴膀胱刺激症状者 提示病变位于膀胱或后尿道 同时伴有高热 寒战 腰痛常为肾盂肾炎 血尿伴水肿 高血压者常见于肾小球肾炎 血尿伴肾肿块者可见于肿瘤 先天性多囊肾等 血尿伴皮肤黏膜出血 见于血液病 感染性疾病及其他全身性疾病 血尿合并乳糜尿者 可见于丝虫病 慢性肾盂肾炎 问诊要点 有否进食引起红色尿的药物 食物 以及月经等 以排除假性血尿 是否全程血尿以初步判定血尿产生部位 有否血块 如有则常提示非肾小球性血尿 有否伴随发热 肾区痛 膀胱刺激症 水肿 高血压 皮肤黏膜出血 皮疹 关节疼痛 机械检查及外伤等 有关药物服用情况 家族史 包括耳聋 血尿及肾病史 尿频 尿急与尿痛 尿频指排尿次数增多 正常成人白天4 6次 夜间0 2次 每次尿量约200 400mL 尿急指病人一有尿意即要排尿 不能控制 尿痛指病人排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感 尿频 尿急与尿痛合称膀胱刺激症 病因与临床表现 正常排尿过程是受意识和神经控制的反射性活动 并通过控制排尿肌肉来完成的 任何原因导致的排尿肌控制和神经调节障碍 均可影响正常的排尿功能 出现一系列临床表现 尿频 生理性尿频见于饮水过多 精神紧张或气候改变 病理性尿频有两种情况 排尿次数增多而每次尿量次数正常 因而全日总尿量增多 见于糖尿病 尿崩症 急性肾功能衰竭多尿期等 次数增多而每次尿量减少 或仅有尿意并无尿液排出 见于 膀胱尿道受刺激 如膀胱 后尿道炎症及膀胱结核或结石 其中膀胱结核时 尿频持续时间特别长 膀胱容量减少 见于膀胱内占位性病变 结核性挛缩膀胱或妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫脱垂压迫膀胱等 下尿路有梗阻 见于前列腺增生症 尿道狭窄等 通常有排尿困难 表现为排尿开始迟缓 排尿费力 射程缩短 射力减弱 尿线中断或不成线呈滴沥状 神经源性膀胱 由于神经系统疾病导致膀胱功能失常 尿急 见于急性膀胱炎 尿道炎 前列腺炎 输尿管下段结石 膀胱癌 神经源性膀胱 少数与精神因素有关 尿急常伴有尿频 尿痛等 伴随症状 尿频 尿急 尿痛同时出现 伴发热 脓尿 见于急性膀胱炎 伴有阴部胀感 肛门下坠 耻骨上隐痛 腰背酸痛发射到腹股沟 睾丸及大腿部 见于急性前列腺炎 伴有血尿见于膀胱结核 常同时有结核感染的全身症状或有其他部位结核病灶 尿频 尿急伴排尿终末疼痛 见于输尿管末端结石 尿急不伴尿痛者常与精神因素有关 伴尿痛者多为膀胱三角区 后尿道和前列腺急性炎症所致 50岁以上男性尿频伴进行性排尿困难 见于前列腺增生症 40岁以上无痛性血尿或尿频 尿急 尿痛后出现血尿 见于膀胱癌 伴有神经系统受损病史和体征 见于神经源性膀胱 常同时有下肢感觉和运动障碍或伴有肛门括约肌松弛和反射消失 尿痛 见于尿道炎 膀胱炎 前列腺炎 膀胱结核 膀胱结石 异物 晚期膀胱癌等 尿痛性质为灼痛或刺痛 尿道炎多在排尿开始时出现疼痛 膀胱炎常在排尿终了时疼痛加重 前列腺炎除有尿痛外 耻骨上区 腰骶部或阴茎头亦觉疼痛 膀胱结石或异物多有尿流中断 问诊要点 了解每天排尿次数 每次的排尿量 是否伴有尿急 尿痛 尿痛与排尿的关系 是否伴有发热 盗汗 脓尿 尿道口分泌物 血尿 腰痛 腹痛 排尿困难 尿流异常 尿潴留等相关症状 注意询问有无相关病史如结核病 泌尿道感染 尿路结石 盆腔疾病 盆腔手术 留置导尿管 尿路器械检查 妊娠 中枢神经系统受损及精神病史 尚应注意尿道综合征之可能 患者可又尿频 尿急 尿痛的症状 以尿频明显 而无阳性体征且反复尿检无异常 如发生在女性患者应注意外因局部有无前庭大腺炎等刺激因素 少尿 概念正常成人24小时尿量平均约为1500mL 如24小时尿量小于400mL 或每小时尿量小于17mL 称为少尿 如24小时尿量超过2500mL者称为多尿 病因与发生机制 少尿病因可归纳为下列三类 肾前性 见于任何原因的休克 大出血 重度失水 心功能不全 肾动脉栓塞或血栓形成 肾病综合症 肝肾综合症 烧伤等 这是由于肾血流量减少 肾小球滤过率降低所致 肾性 由于肾实质病变所致肾小球和肾小管功能损害 如急性肾炎 急进性肾炎 急性间质性肾炎以及急性肾小管坏死等 肾后性 由任何原因所致的尿路梗阻 如结石 血凝块 前列腺肥大 瘢痕形成 肿瘤压迫 神经源性膀胱等 少尿伴随症状 少尿伴出血 见于各种失血症 少尿伴大量尿蛋白见于肾病综合症 少尿伴严重肝脏疾病 见于肝肾综合征 少尿伴血尿蛋白尿 高血压 浮肿见于各种急性肾炎 急进性肾炎 少尿伴腰痛 尿量易改变见于尿路结石 少尿伴排尿困难见于前列腺肥大 多尿 暂时性多尿 如摄入水过多 利尿 长期性多尿 常见病因有 内分泌代谢障碍 如尿崩症是由于下丘脑 垂体受损 抗利尿激素 ADH 分泌减少或缺乏 糖尿病时 葡萄糖尿引起的溶质性利尿 尿量增多 其他如原发性甲状旁腺功能亢进及原发性醛固酮增多症等均可使尿量增多 肾脏疾病 如引起肾小管浓缩功能不全的慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 肾小球硬化症 肾小管性酸中毒 急性肾功能不全多尿期等 精神因素 如精神性多尿症 多尿伴随症状 伴有烦渴多见于尿崩症 伴有多饮 多食及消瘦见于糖