医院获得性肺炎

医院获得性肺炎,定义,医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。,呼吸机相关性肺炎(VAP) ：气管插管后4872小时发生的肺部炎症医疗护理相关性肺炎 (HCAP) ：发生在以下条件下的肺炎：感染的90天内急病住院2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析,HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为510例/1,000住院患者对机械通气患者而言，发生率可增加620倍。HAP 的粗死亡率可能高达 30%-70%。HAP在中国总发病率约1%3% , 病死率为20%50%,HAP的流行病学数据,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569,HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。,HAP的流行病学数据,致病微生物的来源,（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。,（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是HAP感染的主要途径。（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。,HAP 危险因素,宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2 -受体阻滞剂和制酸剂。,危险因素与病原学分布的相关性,金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素( ?) 、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS) 。军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。,9,HAP/VAP的主要病原学特点,HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见,由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见,G-菌,G+菌,铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属,金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416.,MDR感染的危险因素,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间 2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,HAP和/或VAP的诊断2005美国指南,CPIS：临床肺部感染评分,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,我国HAP标准,（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征或/和湿罗音；（4）白细胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移；（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；（6）起病时间、地点符合院内感染。以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP,中华医学会呼吸分会1999年制定,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,2005-IDSA/ATS的抗菌治疗使用原则,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416,疑似HAP、VAP或HCAP患者,迟发性(5天)或具有感染MDR菌风险,否,针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案,应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌,是,无MDR菌感染风险因素的早发性、各种严重程度的HAP或VAP的初始抗生素治疗,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416.,迟发性或MDR菌危险因素、各种严重程度的HAP、VAP和HCAP的初始经验性治疗,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416.,18,针对迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量,抗假单胞菌的头胞菌素 头孢吡肟 1-2g q8-12h 头孢他啶 2g q 8 h碳青霉烯类 亚胺培南 500mg q 6h / 1g q 8 h 美罗培南 1g q 8 h内酰胺类/酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q 6h 氨基糖苷类 庆大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素 7mg/kg/d 阿米卡星 20mg/kg/d抗假单胞菌的喹诺酮 左氧氟沙星 750mg/d 环丙沙星 400mg q8h万古霉素 15mg/kg q12h利奈唑胺 600mg q12h,常见MDR病原体的治疗,推荐应用抗生素联合治疗方案 推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹 诺酮类(环丙沙星)； 单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 联合氨基糖甙类抗生素与内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。,铜绿假单胞菌,（2005年ATS指南）,常见MDR病原体的治疗,应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。,ESBL(+)肠杆菌,（2005年ATS指南）,常见MDR病原体的治疗,最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。,不动杆菌属,（2005年ATS指南）,HAP 的预防,患者取半坐位以减少吸入危险性。诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。气管插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎) 。减少鼻插管和缩短留置时间。避免使用H2 - 受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP 有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。,病例分析,第一阶段：患者，男，65岁；因糖尿病在某医院住院治疗;查胸部 CT 示未见明显异常。1周后患者受凉后出现发热伴咳嗽、咯痰，体温 37. 7 38. 5 ，主要为午后发热、伴畏寒、无寒战，予以头孢哌酮舒巴坦3. 0g，静脉滴注，q12h 进行抗感染治疗6天，治疗效果不佳;后换用美罗培南 1. 0g，静脉滴注，q12h 进行抗感染治疗3天，仍发热，病情未缓解。查胸部 CT 示双肺纹理增多，建议转入上级医院治疗。,第二阶段转至我院，入院查体: 体温37. 0 ，心率 110次 / min，呼吸 28 次 / min，血压 116 /70，营养较差，面色晦暗，表情痛苦，意识清楚，精神欠佳，双手轻度杵状指，双肺叩诊呼吸音清，双肺听诊呼吸音稍低，可闻及干湿性啰音，