脑卒中并发症及处理.ppt

2020 4 20 1 中国脑血管病防治指南脑卒中并发症及处理 2020 4 20 2 陈述 中老年人 慢性疾病 危险因素 中风中风后 原有疾病加重 新的疾病发生 即并发症将严重影响中风的病情和预后在治疗脑血管病时 积极防治并发症 2020 4 20 3 并发症 颅内压增高高血压肺炎 肺水肿 肺栓塞血糖改变吞咽困难精神异常 抑郁 焦虑水 电解质紊乱上消化道出血 2020 4 20 4 并发症 尿失禁 尿路感染心脏损害急性肾功能衰竭体温异常深部静脉血栓形成 肺栓塞癫痫褥疮 2020 4 20 5 颅内压增高 颅内压 ICP 200mmHg 常见 死亡的主要原因 表现 头胀痛喷射样呕吐视乳头水肿脑脊液压力增高后果 脑疝 死亡治疗目的 降低颅内压治疗方法 一般处理脱水外科 2020 4 20 6 颅内压增高一般处理 卧床 避免头颈部过度扭曲避免不利因素激动 用力 发热 癫痫呼吸道不通畅 咳嗽 便秘 尿潴留亚低温治疗 不等于 物理降温 2020 4 20 7 颅内压增高脱水治疗 原理 脑是全身含水最丰富的组织 对脱水剂最敏感 在应用脱水剂的过程中 正常脑组织的水分被带走 为病理性组织让出空间 从而达到降低颅内压的目的 原则 根据颅内压增高的程度 心肾功能状态 选用脱水剂的种类和剂量不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗 2020 4 20 8 颅内压增高脱水治疗甘露醇 最常用 渗透压约为血浆的4倍大约8克能带出100ml水分作用迅速 10分钟开始利尿 2 3小时作用达高峰维持4 6小时有反跳现象肾脏排泄用法 强调个体化副作用 心衰肾衰 2020 4 20 9 颅内压增高脱水治疗甘油果糖 常用 渗透压约为血浆的7倍作用缓慢 30分钟起效持续6 12小时作用温和 无反跳现象并可提供一定的热量 肾功能不全者 可用甘油盐水 复方甘油 溶血 不推荐 2020 4 20 10 颅内压增高脱水治疗速尿 抑制肾小管水钠重吸收 增加排出 利尿作用迅速 强大 短暂 静注2 5分钟利尿维持2 3小时20 40mg iv 6 8小时一次可与甘露醇交替使用减少甘露醇副作用电解质紊乱 低钾 2020 4 20 11 颅内压增高脱水治疗 七叶皂甙钠抗炎 抗渗出 消除肿胀皮质类固醇激素减轻脑水肿 易感染 升血糖 诱发应激性溃疡 不主张应用大量白蛋白20g bid 辅助 昂贵脱水无效或早期即脑疝者 手术另外 狄高辛降低CSF分泌 2020 4 20 12 血压调控原则 积极平稳控制过高的血压防止血压下降的过快 过低严密监测血压变化降血压要求个体化维持降血压效果的平稳 长效降血压药注意靶器官的保护应用原则 有效 持久地降低血压不影响重要器官的血流量 2020 4 20 13 血压调控TIA 多不需要降血压治疗TIA症状控制后 积极降血压降至可耐受的最低水平 2020 4 20 14 血压调控脑梗塞 建议首选静脉用药降压过低加重脑梗塞早期 允许收缩压210 185或舒张压120 115之间 BP 220 120mmHg缓慢降压出血性脑梗塞 收缩压 180mmHg 舒张压 105mmHg溶栓前后 及时降压 谨防继发出血恢复期 按高血压病的常规治疗 2020 4 20 15 血压调控脑出血 高血压 脑出血 高颅压 高血压 反射性高血压 柯兴反射收缩压 200或舒张压 110 降至180 105收缩压170 200 舒张压100 110 不急于处理收缩压 165 舒张压 95 不需要 小灶出血 不足以引起颅压变化 按高血压病处理恢复期 积极治疗高血压病 2020 4 20 16 血压调控蛛网膜下腔出血 可将血压降至正常水平 尼莫地平 静点 防止脑动脉痉挛 降压脱水降颅压 抑制反射性高血压 2020 4 20 17 呼吸系统肺炎 意识障碍 吞咽困难 误吸 肺炎 5 6 的卒中呕吐 不活动 15 25 的卒中 死于细菌性肺炎误吸者 暂禁食 吞咽困难 鼻饲 可预防侧卧位 防止舌后坠 防止分泌物阻塞气道经常改变在床上的体位 定时翻身拍背 加强康复活动是防止肺炎的重要措施 2020 4 20 18 呼吸系统肺炎 胃管可能加重或诱发肺内感染研究 肺内感染主要考虑由于脑血管病意外打击 应激状态 免疫力降低 纤毛活动减弱 肺部自我清除能力降低 鼻饲导致口腔致病菌大量繁殖 张口呼吸 感染机会大大增加 治疗 呼吸支持 吸氧 抗生素护理 翻身拍背 鼓励咳痰 气管切开 2020 4 20 19 呼吸系统肺水肿 见于30 70 的重症蛛网膜下腔出血和脑出血 偶见于脑梗死 下丘脑受刺激 治疗 针对原发脑卒中病因治疗为原则降颅压 保护脑细胞为手段面罩吸氧 静注吗啡1 5mg 每日1 2次气管插管 辅助呼吸 2020 4 20 20 呼吸系统肺栓塞 PE 突发 急骤 胸闷胸痛 最严重的并发症之一 卒中后25 的急性期死亡由PE引起 监测生命体征 呼吸循环支持 镇静 止痛 抗凝 2020 4 20 21 血糖改变 原因 原有的糖尿病史 低血糖受 潜在的糖尿病史 低血糖耐受 应激性或反应性高血糖促肾上腺皮质系统激活 ACTH 皮质醇交感神经系统激活 2020 4 20 22 血糖改变 多在卒中后12小时内 升高水平与卒中的严重程度相关脑出血者高于脑梗塞 BS 11 1mmol L RI 使BS 8 3血糖监测测 血糖太低 加重病情 糖化血红蛋白 血糖 血红蛋白的化合物 血糖持续升高一月以上 才能被检出 用于鉴别固有的糖尿病和应激性血糖升高 2020 4 20 23 吞咽困难 占卒中45 误吸43 54 37 肺炎 4 死于肺炎 48 营养不良治疗目的 预防吸入性肺炎 避免液体缺失 营养不良重建吞咽功能方法 吞咽水试验 康复医学 2020 4 20 24 精神障碍抑郁状态焦虑状态 脑卒中后抑郁症 PSD 卒中后3 6个月达高峰2年内发生率30 60 大脑左前半球损伤缺失社会支持 日常生活缺失帮助 焦虑症 3 11 阻碍患者有效康复 影响生活质量 治疗 首选SSRIs 帕罗西丁其次TCA 阿米替林心理治疗 行为治疗 2020 4 20 25 水 电解质紊乱 低钾血症 约占卒中的20 高钠血症低钠血症 约占蛛网膜下腔出血的30 摄入不足 禁食 或进食不能 补液不足丢失过多 高颅压 频繁呕吐高热 汗出较多渗透性利尿剂 脱水 丢钾神经内分泌功能障碍 2020 4 20 26 水 电解质紊乱 神经内分泌功能障碍 垂体受损 继发性醛固酮增多 尿排钾增加抗利尿激素分泌不当综合征SIADH 肾脏储留水分 稀释性低钠 低钾脑性盐耗综合征CSWS 肾脏失钠 细胞外液减少 低钠血症继发性尿崩症 视上核 室旁核损伤 抗利尿激素分泌减少严重卒中 肾上腺素浓度升高 钾内流 2020 4 20 27 水 电解质紊乱 加重脑损害 危及生命处理 预防低钾 2 7 3 5口服 2 7 口服 静点 尽量不用GS 低钠 SIADH 限水CSWS 补盐 速度 0 7mmol L 小时 20mmol L 天 桥脑中央髓鞘溶解症 高钠 限钠 补水 过快可引起脑水肿慢 2mmol L 小时 15mmol L 8小时 2020 4 20 28 上消化道出血 常见 严重 30 与病情呈正相关 预后差 发生在急性期 发病后数小时内 病理 病损 下丘脑功能紊乱 胃肠粘膜血流量减少 粘膜出血性糜烂 点状出血 急性溃疡 下丘脑前端 副交感中枢下丘脑后端 交感中枢迷走神经途径 体液途径 2020 4 20 29 上消化道出血表现 呕吐 或从胃管内引流出大量咖啡色液体柏油样大便体检 腹部膨隆 叩呈鼓音 肠鸣音低弱或消失血压下降 皮肤湿冷 尿少 末梢循环衰竭血红蛋白下降 血浆尿素氮升高 多脏器衰竭 2020 4 20 30 上消化道出血处理 胃内灌洗 冰水 NE 凝血酶 立止血 云南白药制酸止血 甲氰咪胍 洛赛克防止休克 补充血容量 输血胃镜下止血 手术治疗 另外 开放鼻饲管 防止呕吐时的窒息甲氰咪胍适应症 甲氰咪胍可引起 胃内pH升高 易感染 2020 4 20 31 消化系统便秘 卧床纳差脱水低钾无便意 不痛苦结肠性便秘 虚秘有便意 干结 开塞露伺候早期康复训练 饮食调节普瑞博斯大黄清洁灌肠 2020 4 20 32 消化系统肠系膜动脉血栓形成 肠中风腹痛 拒按 严重时肠坏死按 栓塞 需紧急处理 2020 4 20 33 泌尿系并发症尿失禁 中 重度卒中 早期 3 6个月好转排尿日记 48 72小时 每次排尿的尿量 时间 有无尿意 有无排尿感 评价尿失禁的最重要手段 提供尿失禁的原因有助于制定治疗计划 2020 4 20 34 泌尿系并发症尿失禁 逼尿肌高反射性 调整液体摄入时间 量床边小便器定时小便训练程序不推荐导尿 插管加剧收缩膀胱持续痉挛 抗痉挛药物 2020 4 20 35 泌尿系并发症尿潴留 逼尿肌 括约肌协同失调 充盈 高压 间歇性导尿逼尿肌活动功能低下 减少残尿量 排尿加压减压后逼尿肌仍无收缩 留置尿管 2020 4 20 36 泌尿系并发症尿路感染 导尿 主要原因间歇性导尿 酸化尿液 减少感染插管 严格无菌操作 不只是清洁处理能起作用的最小型号不预防性应用抗生素感染后 及时抗生素治疗 细菌培养 药敏试验 2020 4 20 37 泌尿系并发症急性肾功能衰竭 原有高血压 糖尿病引起的肾脏病变下丘脑损害后 分泌活性物质 损害肾细胞脑干损害 迷走神经 肾血管舒缩功能 缺血 尿少药物性 甘露醇靠补液的意识障碍患者 补液不当急性循环障碍不能排水 脑水肿 脑疝 死亡 治疗 不用甘露醇 控制液体 可用速尿透析 纠正酸碱平衡紊乱 2020 4 20 38 心脏损害 脑心综合征 急性心肌缺血 心肌梗死 心律紊乱 心力衰竭 主要死因 脑对心脏的调节作用紊乱神经 体液调节作用的紊乱脑 心血管病有共同的病理基础治疗病因治疗 脑血管病减轻心脏负荷药物治疗 按心脏病处理 2020 4 20 39 深部静脉血栓形成DVT 属于循环系统并发症之一包括 静脉血流淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态出现于发病后第2天 4 7天达高峰 2 发病 瘫痪重 年老 房颤 更易发生尽早活动 腿抬高 弹性长统袜 尽量避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧首选抗凝低分子肝素 绝对卧床休息 症状重 近端血栓 PE可能者 溶栓 2020 4 20 40 体温异常发热 脑出血80 90 脑缺血21 40 中枢性高热 下丘脑 体温调节中