类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎 Rheumatoidarthritis RA 雷小平 是一种以对称性关节炎为主要临床表现的异质性 系统性自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为0 32 0 36 病理 滑膜炎症反应衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润 血管翳形成软骨和骨破坏微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原 正常滑膜 滑膜增生血管翳形成 软骨 骨破坏 基本病理改变 滑膜炎 临床特征 以对称性 慢性 进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症 增生形成绒毛状突起 侵犯关节软骨 软骨下骨 韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节晚期受影响的关节 通常侵犯的关节 RA的关节表现 僵痛肿畸障 关节长时间静止后出现的僵硬现象 如胶粘样感觉 95 RA有晨僵持续6周 每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一 意义 机制 水肿液积聚在关节内 概念 1 晨僵 多发性 特征 对称性 活动后加重 减轻 自发痛与活动痛 周围性 2 关节痛与压痛 原因 意义 关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚 确定关节炎的主要体征 特征 多发性周围性对称性 3 关节肿 纤维 骨性强直肌腱韧带损伤 钮扣花 尺侧偏斜 原因 天鹅颈 4 关节畸形 天鹅颈 RA足 级能胜任日常生活中各项活动 级生活自理和工作 非职业活动受限 级生活自理 但职业和非职业活动受限 级生活不能自理 且丧失工作能力 5 关节功能障碍 ACR1991年关节功能分级 诊断要点 临床表现 近端指间 掌指 腕 膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎 颞颌关节 胸锁和肩锁关节受累 髋关节受累少见关节呈对称性肿胀 压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直 掌指关节的半脱位 手指向尺侧偏斜和呈 天鹅颈 样表现除关节症状外 还可出现关节周围或内脏的类风湿结节 并可有心 肺 眼 肾 周围神经等病变类风湿结节 是类风湿关节炎较特异的皮肤表现 出现在20 30 的病人 浅表结节多位于肘鹰嘴附近 枕 跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下 结节呈对称分布 质硬无压痛 大小不一 直径数毫米至数厘米不等 其出现提示病情活动 深部结节可出现在肺部 类风湿结节 诊断要点 实验检查 活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血 白细胞数大多正常 有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG IgM IgA可升高补体多数正常或轻度升高60 80 患者有高水平RF其他自身抗体 如抗角蛋白抗体 AKA 抗核周因子抗体 APF 抗环瓜氨酸多肽抗体 抗CCP 等对RA的诊断有较高的特异性 诊断要点 X线检查 疾病初应摄包括腕关节的双手相 双足相 胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀 关节附近轻度骨质疏松 继之出现关节间隙狭窄 关节破坏 关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为 期 RA 期 软组织肿胀 关节端骨质疏松 X线检查 RA 期 软骨下囊样破坏 骨侵蚀改变 X线检查 RA 期 关节间隙狭窄 关节脱位 X线检查 RA 期 骨质破坏 纤维和骨性强直 X线检查 X线检查 诊断要点 诊断标准 诊断主要依靠临床表现 自身抗体及X线改变 及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断 不利于早期诊断 对不典型 早期RA患者 可进行MRI 以求早期诊断 诊断要点 活动性判断 疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或 反应蛋白 诊断要点 缓解标准 晨僵时间低于15分钟无疲劳感无关节痛活动时无关节痛或关节无压痛无关节或腱鞘肿胀血沉 魏氏法 女性小于30mm 小时 男性小于20mm 小时 符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解 疾病缓解 下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热 特殊类型RA 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征 RS3PE 回纹性风湿症 Palindromicrheumatism Felty综合征并发淀粉样变性 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征 RS3PE 临床表现为对称性腕关节 屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症 伴手背部可凹性水肿肘 肩 髋 膝 踝及足关节可受累RF阴性 回纹性风湿症 Palindromicrheumatism 反复发作的急性关节炎 数小时内迅速波及多个关节好发于手指 腕 肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常 滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50 的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎 并出现RA的特征性表现 Felty 费尔蒂 综合征 关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大 贫血 血小板减少 发热及体重减轻 并发淀粉样变性 RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏 肾 胃肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象 足 痛风X线表现 银屑病关节炎 强直性脊柱炎X线特点 骨关节炎 鉴别诊断主要与下列疾病鉴别 一 骨性关节炎二 风湿热的关节炎三 强直性脊柱炎四 系统性红斑狼疮五 银屑病关节炎六 痛风性关节炎 RA和OA的鉴别要点 1 RAOA发病年龄中老年 高峰30 50岁原发性OA多在50岁以上性别女性优势女性优势诱发因素HLA DR4损伤 肥胖 先天异常起病方式多数缓慢 有时急性缓慢全身症状有几乎不存在早期症状晨僵 关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节掌指 腕 MCP关节负重关节 膝 髋 颈腰椎 DIP关节 Heberden结节 RA和OA的鉴别要点 2 RAOA体征软组织肿胀 关节梭形变有骨贽 软组织肿胀少见受累关节呈对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节无皮下结节化验ESR快 WBC有时高ESR WBC正常RF多数阳性RF阴性X线骨质疏松 间隙变窄间隙变窄 骨贽 骨硬化骨侵蚀 半脱位 强直无强直病程两头 进行性及缓进性 小缓进性中间 反复发作性 大 二 与风湿热的鉴别 风湿热是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病 曾经是危害学龄儿童及青少年生命和健康的主要疾病之一 可累及心脏 关节 中枢神经系统和皮下组织 但以心脏和关节最为明显 与风湿热的鉴别 临床表现为心脏炎 环形红斑 关节炎 sydenham舞蹈病和皮下结节 病变可呈急性或慢性反复发作 可遗留心脏瓣膜病变形成慢性风湿性心瓣膜病 实验室检查 1 免疫球蛋白IgM IgG 补体和CIC在急性期升高 特别是补体C3 C4在风湿热临床症状出现第二天即有变化 故对风湿活动性有诊断上的意义 2 抗链球菌的证据可在咽部培养出A组R溶血性链球菌 ASO滴度升高大于500U 4 6周时达高峰 8 10周后逐渐恢复正常 与风湿热的鉴别 3 胸部X线和心电图胸部X线可表现为正常或有心影增大 心脏受累可出现心电图异常 4 超声心动图可发现患者心脏增大 心瓣膜水肿和增厚 闭锁不全或狭窄 以及心包积液 与风湿热的鉴别 治疗 1 急性期卧床休息 2 抗生素 推荐青霉素 3 抗风湿治疗 1 非类固醇抗炎药 阿司匹林 2 合并心包炎或心衰 静滴地塞米松 严重心脏炎或心脏扩大 合用血管紧张素转换酶抑制剂 洋地黄 利尿剂 Sydenham舞蹈病的治疗 慢性心瓣膜病的治疗 风湿性关节炎 多关节炎是常见的初发症状 典型的关节炎特点为 游走性 常为多发性 常表现为两个以上的关节同时受累 多侵犯大关节 关节疼痛与天气变化关系密切 水杨酸制剂有显效 但即使不治疗 关节炎也很少持续4周以上 关节炎随风湿活动消失而消失 关节功能恢复 不遗留强直或畸形 鉴别诊断 三 强直性脊柱炎 AS 多为青壮年男性 如果四肢关节受累 以非对称性下肢大关节炎为主 手关节极少受累 血清类风湿因子多为阴性 主要侵犯骶髂关节及脊柱 X线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变 可有家族史 90 以上HLA B27阳性 四 银屑病关节炎30 50 的患者有对称性多关节炎 与RA很相似 但银屑病关节炎有以下特征 发生于银屑病若干年后 远端指关节受累更明显 附着端炎和手指炎 除外周关节外 可同时有骶髂关节炎和脊柱炎 血清RF阴性 五 系统性红斑狼疮部分SLE以手指关节肿痛为首发症状 但SLE有以下特点 SLE关节病变较轻 关节外的系统性症状如蝶形红斑 脱发 蛋白尿等较突出 雷诺现象 间歇性手指皮色改变 肢端动脉痉挛现象 继发性肢端动脉痉挛现象 常见 而皮下结节罕见 血清抗核抗体 抗双链DNA抗体多阳性 补体低下则在早期就出现 X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变 六 与痛风性关节炎鉴别 诊断标准为 1 急性关节炎发作一次以上 在1天内即达到发作高峰 2 急性关节炎局限于个别关节 整个关节呈暗红色 第一跖趾关节肿痛 3 单侧跗骨关节炎急性发作 4 有痛风石 5 高尿酸血症 6 非对称性关节肿痛 7 发作可自行停止 凡具备上述条件3条以上 并可排除继发性痛风者即可确诊 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs 以减少或延缓骨破坏 防止关节破坏 保护关节功能 最大限度的提高患者的生活质量 是最高目标 治疗方案 药物治疗 NSAIDs 非甾体类抗炎药 DMARD 慢作用抗风湿药 糖皮质激素 肾上腺皮质激素 植物药 NSAIDs 具有抗炎 止痛 退热 消肿作用 选择性COX 2抑制剂 如昔布类 与传统的NSAIDs比 能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应 肾脏 外周血细胞减少 凝血障碍 再生障碍性贫血 肝损害等剂型 剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏 使用非甾体类抗炎药 注意胃功能的保护 使用1 2周无效后再换药 不宜饮酒 不宜与抗凝药合用 增加出血风险 不宜同类联用 治疗策略 治疗时机非常重要推荐首选甲氨蝶呤 MTX 柳氮磺吡啶 羟氯喹视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗为防止疾病复发原则上不停药 治疗方案 DMARDs NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用药 SAARD 有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤 作用机理 甲氨喋呤 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤 嘧啶核苷酸的合成 使活化淋巴合成及生长受阻 来氟米特 其活性代谢产物通过抑制二氢乳酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成 使活化淋巴细胞合成和生长受阻 抗疟药 通过改变细胞溶酶体的ph 减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL 1的分泌 也减少淋巴细胞活化 糖皮质激素 迅速减轻关节疼痛 肿胀 在关节炎急性发作 或伴有心 肺 眼和神经系统等器官受累的重症患者 剂量视病情而调整 小剂量能缓解多数患者的症状 可作为DMARDs起效前的 桥梁 作用 或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向 应同时服用DMARDs 糖皮质激素 激素治疗RA的原则 不需用大剂量时则用小剂量 能短期使用者 不长期使用 治疗过程中 注意感染 补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状 改善关节功能 但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量 植物制剂 雷公藤 起效较快 兼有非甾体类抗炎药和免疫抑制剂作用 不良反应 对性腺的影响 出现月经减少 停经 精子活力及数目减低 色素沉着 肝损害 胃肠道反应 植物制剂 青藤碱 不良反应 皮肤瘙痒 皮疹等过敏反应 少数患者出现白细胞减低 植物制剂 白芍总甙 双向免疫调节作用 无肝损伤 尚有保肝作用 不良反应 大便次数增多 轻度腹痛 纳差 现应用较广泛 其他治疗 生物制剂TNF 单克隆抗体 infliximb 人可溶性TNF受体融合蛋白 Etanercept 干细胞移植基因治疗 治疗方案的选择 综合考虑关节疼痛 肿胀数量 ESR CRP RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体的数值等实验室指标 同时兼顾关节外受累情况 注意监测常见合并症 如心血管疾病 骨质疏松 RA患者确诊后尽早使用DMARDs治疗 首选甲氨蝶呤单用 存在甲氨蝶呤禁忌症时 肺间质纤维化 考虑单用来氟米特或柳氮磺嘧啶 甲氨蝶呤用法 甲氨蝶呤用法 10mg 口服 1次 周 服用甲氨蝶呤后4 8小时内口服叶酸5mg 可明显减轻肝功能损害 提高疗效 前3个月 每2周查一次血 尿常规和肝 肾功能 以后每1 3个月复查 当转氨酶水平升高至正常3倍时 可停药 单一DMARDs治疗未达标者 建议联合一种或两种DMARDs进行治疗 或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗 或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗 使用生物制剂DMARDs或靶向DMARDs治疗达标后 可考虑对其逐渐减量 减量过程中严密监测 谨防复发 在减量过程中 如处于持续临床缓解状态1年以上 可根据患者情况考虑停用生物制剂DMARDs或靶向DMARDs 柳氮磺嘧啶优于来氟米特 可优先选用 羟氯喹的毒性仅为氯喹的1 2 羟氯喹对RA患者的代谢有益 并可减少心血管事件发生 主要用于联合用药 研究显示 联合3种DMARDs 柳氮磺嘧啶 来氟米特 羟氯喹 作用不亚于联合一种生物制剂或靶向药 传统合成DMARDs联合治疗3 6月仍不达标者 延长治疗时间可提高治疗缓解率 且用药安全性良好 治疗后监测 治疗未达标者 建