ERCP的并发症与防治.ppt

ERCP的并发症与防治 早期并发症急性胰腺炎出血穿孔心肺疾病急性胆管炎急性胆囊炎 晚期并发症结石复发扩约肌开口狭窄胆囊炎胆管狭窄胰腺炎 ERCP术后早期并发症发生率各中心和各文献报道结果差异较大影响因素对于各并发症的定义不同检测和诊断方法的不同患者的主观因素的影响操作医师的技术 手术效果的评估等的差异 ERCP并发症的定义 CottonPB LehmanG etal GastrointestEndosc1991 37 383 导致ERCP术后并发症的危险因素的多因素分析 ERCP术后并发症 急性胰腺炎 定义轻型 临床有急性胰腺炎的症状和体征 血淀粉酶超过正常水平的3倍 患者需住院行非手术治疗2 3日中型 临床有急性胰腺炎的体征和症状 患者需住院行非手术治疗4 6日重型 患者需住院行非手术治疗天数超过10天 有假性囊肿形成 部分患者需手术引流 急性胰腺炎 可能致病机制机械操作化学刺激酶激活微生物环境变化电流 热力学变化流体静力学的变化 导致ERCP术后并发胰腺炎的危险因素的多因素分析 急性胰腺炎 危险因素与患者有关与检查操作技术有关 急性胰腺炎 与患者有关的危险因素可疑Oddi括约肌功能障碍年轻患者即往有ERCP术后胰腺炎史女性患者术前正常胆红素水平ERCP术中照影胆总管没有发现结石 急性胰腺炎 Oddi括约肌功能障碍行胆囊切除术的女性患者术后伴有反复腹痛诊断 治疗 括约肌测压ERCP术后急性胰腺炎发生率10 30 LehamGA ShermanS IntJPANCREATOL1996 20 11CottonPB VennesJA etal GastrointestEndosc1991 37 383 急性胰腺炎 即往有ERCP术后胰腺炎发作病史明确的危险因素术后胰腺炎发生率40 FreemanML DiSarioJA BjorkmanDJ etal GastrointestEndosc2001 54 425 急性胰腺炎 术前疑有胆管结石而术中造影阴性术后胰腺炎发生率20 30 可能机制Oddi括约肌功能障碍特别是对于胆囊切除术后反复腹痛的女性患者MehtaSN PavoneE etal Endoscopy1998 30 457 急性胰腺炎 ERCP术后重症急性胰腺炎年轻至中年女性反复上腹疼痛史术前胆红素水平正常术前无胆道梗阻的表现FreemanML DiSarioJA etal GastrointestEndosc2001 54 425TrapR AdamsenS etal Endoscopy1999 31 125 急性胰腺炎 慢性胰腺炎患者术后胰腺炎发生率较低可能原因胰腺腺泡细胞萎缩 数量减少消化酶分泌量减少酶活性降低FreemanML DiSarioJA BjorkmanDJ etal GastrointestEndosc2001 54 425 急性胰腺炎 与检查操作有关的危险因素困难插管造成乳头开口损伤术中造影造成胰管显影而无其它预防措施乳头括约肌切开不充分术中行乳头预切开行乳头部胆道扩张 胆总管取石ERCP检查的病例数行胰管括约肌切开 急性胰腺炎 行胰管扩约肌切开确定的引起ERCP术后急性胰腺炎发生的危险因素发生率20 30 重症急性胰腺炎的发生率 1 MasciE TotiG etal AmJGastroenterol2001 96 417 急性胰腺炎 行乳头扩约肌预切开插管困难 反复插管切开不完全 未切至胆管操作技术 经验积累MasciE TotiG etal AmJGastroenterol2001 96 417FreemanML GastrointestEndosc1999 1 40 急性胰腺炎 乳头扩约肌气囊扩张取石显著增加术后急性胰腺炎的发生率部分可导致重症急性胰腺炎可能原因括约肌持续痉挛 括约肌损伤取石不尽胆道内支架或鼻胆管引流FreemanML DiSarioJA NelsonDB etal GastrointestEndosc2001 54 425DiSarioJA FreemanML BjorkmanDJ etal GastrointestEndosc1997 45 AB129 预防和治疗ERCP术后胰腺炎 药物预防预防性应用病例选择其它检查手段替代 MRCP EUS 腹腔镜 高危人群内镜手段操作技术的完善 内支架设备更新 药物预防 加贝酯和生长抑素术前6 24小时应用术后再用24小时静脉给药能有效减少ERCP术后急性胰腺炎的发作AndriulliA LeandroG etal GastrointestEndosc2000 51 1 药物预防 白介素10术前皮下应用可减少胰腺炎的发生有待进一步研究DeviereJ LeMoineO etal Gastroenterology2001 120 498 药物预防 噢曲肽 皮质激素 血小板活化因子抑制剂和无碘造影剂无明显效果JohnsonGK GeenenJE BedfordRA GastrointestEndosc1995 42 312BudzynskaA MarekT NowakA etal Endoscopy2001 33 766 病例选择 最有效的预防和减少ERCP术后胰腺炎发生的方法严格掌握检查指征增加ERCP检查例数积累经验 替代检查方法 MRCPEUS腹腔镜术中胆道造影CT对于无明确胆道疾患有较高的ERCP术后并发症的危险因素不作治疗性内镜处理 内镜手段 胰管支架的放置怀疑有Oddi括约肌功能障碍行胰管扩约肌切开术中行乳头预切开明显减少术后胰腺炎的发生AlnounouM ShermanS FogelE etal GastrointestEndosc1999 49 AB70ShermanS HawesR EarleD etal GastrointestEndosc1996 43 413 内镜手段 存在问题胰管支架放置较为困难可能导致胰管损伤需要再次行ERCP取出SmithMT ShermanS IkenberrySO etal GastrointestEndosc1996 44 268BergmanJJ RauwsEA FockensP etal Lancet1997 349 1124 设备更新 双极电凝装置纯电切设置ERBE内镜电切装置减少对扩约肌的热烧伤 减少术后胰腺炎的发生CortasGA MehtaSN AbrahamNS etal GastrointestEndosc1999 50 775SiegelJH VeerappenA TuckerR AmJGastroenterol1994 89 1827无明显差异PayneKM CottonPB CunninghamJT etal GastrointestEndosc2001 53 AB61 诊断和治疗 ERCP 腹痛 有 无 血淀粉酶 出院 不高 轻微升高 高 观察 补液 缓解 加重 非手术治疗 缓解 手术 介入治疗 加重 ERCP术后出血 定义轻型 有临床出血征象 血红蛋白下降 3克 患者不需要输血治疗中型 患者有临床出血征象 需输血治疗 4单位 不需要手术或介入治疗重型 有临床出血征象和体征 需输血 5单位 部分患者需手术止血或介入治疗 ERCP术后出血 内镜治疗过程中出血括约肌切开发生率10 30 多自愈术后出血 有黑便 便血征象发生率1 2 需内镜下止血和输血治疗 ERCP术后出血 危险因素ERCP术中发生出血患者凝血功能异常 PT APTT 血小板功能异常 术后应用抗凝血药物经验不足 操作不熟练 导致ERCP术后并发出血的危险因素的多因素分析 预防和治疗措施 药物止血肾上腺素粘膜下注射 创面喷洒器械止血内镜夹钳夹止血设备双极电凝内镜专用电切器 ERCP术后穿孔 定义轻型 穿孔体征轻微 非手术治疗 3天中型 局部有较明显的体征 非手术治疗4 10天痊愈重型 穿孔体征较明显 需 非手术治疗超过10天 部分患者需手术治疗 ERCP术后穿孔 穿孔至后腹膜区扩约肌切开超过胆管或胰管的十二指肠壁内段穿孔至游离腹腔内镜进镜造成肠壁撕裂支架或导丝刺破肠壁 ERCP术后穿孔 穿孔发生率 1 多发生于毕 式吻合疑有Oddi括约肌功能障碍RabensteinT SchneiderHT etal Endoscopy2000 32 10TzovarasG ShuklaP KowL etal AustNZJSurg2000 70 778 穿孔的防治 预防操作技术进境针型刀切开深度弓型刀切开边缘治疗非手术治疗绝大多数手术治疗 ERCP术后胆管炎和急性胆囊炎 危险因素胆道显影后 无法置管引流括约肌切开不完全 未置胆道引流结石未取尽 胆道未引流逆行感染括约肌切开 胆囊存在结石急性胆囊炎发作早期晚期显著升高HillJ MartinDF TweedleDE BrJSurg1991 78 554 胆管炎和胆囊炎的防治 手术预防完全切开留置胆管引流 鼻胆管 胆管内支架 药物防治术前术后应用抗菌素有效降低发生率无明显预防效果HillJ MartinDF Twe