自主呼吸试验

自主呼吸试验 挑战心功能 1 机械通气和自主呼吸的不同 机械通气是正压通气自主呼吸是负压通气 2 air 负压 3 air 正压 4 心功能 收缩功能 前负荷 心室舒张末容量后负荷 心室射血时的阻力心肌收缩力舒张功能舒张期心肌纤维的主动舒张能力心肌顺应性心室腔的特性 5 回心血流量 静脉回心血流量取决于胸内压右房压 Pra 静脉回流阻力 Rv 平均循环压力 MCP 电流 电压差 电阻静脉回流 VR MCP Pra Rv 6 自主呼吸吸气相时右室前负荷和每搏量都增加正压通气吸气相时右室前负荷和每搏量都减少 7 机械通气对右心影响 8 机械通气时 静脉回心血流 胸内压上升右房压上升MCP和Pra压力梯度减少回心血流量减少 自主呼吸时 回心血流量增加 右心前负荷增加 9 RightAtrialPressure Venousreturn cardiacoutput 15 5 0 5 10 10 MCP 0 5 1 0 1 5 2 0 静脉回流与心输出量 10 左心前负荷 肺 肺 左房 左室 正压通气 自主呼吸试验由于全身静脉回流增多 左室前负荷增加 11 左心后负荷 左心后负荷取决于左室跨壁压Ptm 左心室内压力 即外周动脉血压 心室周围压力 Ppl 12 左心室跨壁压 左心室内压力 即外周动脉血压 心室周围压力 当存在气道狭窄或小气道痉挛时 呼吸肌做功增加 胸内负压明显增大 自主呼吸 吸气相 13 左室后负荷 LV110 LV90 100 100 10 10 胸内压 自主呼吸 正压通气 LVTM 110 LVTM 90 自主呼吸试验增加了左室后负荷 14 机械通气对循环功能的影响 胸腔内压升高 静脉回流减少 心脏前负荷减少 心输出量降低 血压降低机械通气使胸腔内压力增大 左室跨壁压减小 心脏后负荷降低 15 自主呼吸试验时双心室交互作用 Rlung Llung LV RV LV RV S S 全身静脉回流增多 右室后负荷增加可显著增加SBT时右室容量 并通过双心室间的交互作用阻碍了左室的舒张期充盈 16 呼吸机的撤离 呼吸机的撤离是一个将呼吸机的作功逐渐向患者转移的过程良好的血流动力学 氧动力学和呼吸力学状态是顺利撤机的保障在氧动力学和呼吸力学状态基本正常的情况下 血流动力学可能是导致撤机失败的关键因素 17 撤机程序 18 自主呼吸试验 SBT 运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人 通过短时间 30min 2h 的动态观察 以评价患者完全耐受自主呼吸的能力 19 自主呼吸试验 SBT T管 直接断开呼吸机 通过T管吸氧CPAP 压力一般设为5cmH2OPSV 支持压力一般设为5 8cmH2O哪种SBT是理想的 尚存争议有随机对照研究表明 三种方法在撤机和拔管成功率发面大致相当另有研究显示T形管法的SBT失败率高于压力支持法 可能是T形管增加了患者的呼吸功负荷 20 自主呼吸试验 SBT 试验时 需动态记录患者的氧合 血流动力学 呼吸形式 精神状态和主观感受等指标 以此判断其能否达到试验成功的标准 SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息 能耐受SBT的患者撤机成功率高 21 心肺交互作用原理 伴随呼吸运动 胸腔内压 ITP 发生变化 导致心脏血流动力学发生变化撤机时 ITP瞬间由正压逆转为负压 右房压吸气相迅速降低 增加全身静脉回流 大量相对正压通气时的额外血容量短时间进入肺循环 胸腔内血容量及血管外肺水含量增加 构成了肺水肿的形成条件 直接影响撤机结局 22 SBT对心功能的影响 胸腔内压下降 静脉回流增加 前负荷增加 胸腔压力减小 左室跨壁压增加 后负荷增加 静脉回流 心室射血 胸腔 23 心功能不全者SBT后PAOP增加 24 撤机诱发肺水肿 心脏指数变化 25 PAOP增加 但CO不增加 Q Pra 26 SBT对心肌供血的影响 Fig IPrevalenceofST segmentdeviation ProportionofsubjectswithST segmentdeviationduringbaselineventilation n24of43 duringCPAPtrial n7of30 andafterextubation n8of28 HeartLung 2006 35 363 373 27 自主呼吸试验 左室前负荷的增加顺应性的降低 心肌缺血 双心室的相互干扰 左室后负荷的增加 左室充盈压升高 28 SBT对心 肺功能的影响 通常发生在患有基础心血管疾病 心功能障碍 冠状动脉病变的患者 或高龄患者心功能不全时心输出量降低 氧输送减少 降低呼吸肌的血供和氧供 导致呼吸肌做功能力下降左心功能不全引起肺淤血 肺水肿及支气管黏膜肿胀 导致肺顺应性降低和气道阻力增加 29 小结 SBT是正压通气向自主呼吸的转换过程SBT不仅对呼吸功能是考验SBT对患者心功能更是挑战SBT中前后负荷的双重增加SBT肺血管阻力变化心肌顺应性的下降呼吸功耗的增加均加重心肌的耗氧量 30 谢谢 31 肺泡血管由于肺泡的扩张而受压肺泡内低氧性肺血管收缩肺泡外血管随着肺容量的增加而减少了扭曲 肺容量对右心后负荷的影响 32 33 34 35 36 37 SBT对心功能的挑战 SBT是正压通气向自主呼吸的转换过程SBT心脏前负荷增加SBT后负荷增加SBT肺血管阻力变化SBT可有心肌血供变化 38 SBT对心功能的影响 撤机对于患者是一次心脏的运动负荷试验自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔 回心血量增加 胸膜腔负压增加左心室后负荷心功能储备较差的患者 降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭 39 血浆蛋白浓度预测撤机失败 心源性SBT失败特征 流体静力性肺水肿低膨胀性液体从肺毛细血管中流向肺间质 流出毛细血管的液体量较多可使得血浆蛋白和红细胞浓度增加 40 心源性SBT失败血浆蛋白浓度升高机制 41 心源性SBT失败血浆蛋白浓度升高 42 血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿ROC SBT时血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿的曲线下面积 0 93 0 04 43 血浆蛋白浓度上升超过6 且HCT上升超过6 7 提示存在撤机相关肺水肿敏感性87 特异性100 44 多普勒超声心动图 测定左心舒张早期 E 和晚期血流速 A E A可用于估计左室充盈压二尖瓣环舒张早期峰值速度 Ea 反应心肌舒张情况与容量负荷无关 45 多普勒超声心动图 SBT结束时E A 0 95同时E Ea 8 5预测PAOP上升的敏感性为82 特异性为91 46 心脏生物标记 B型利钠肽 BNP 是由心室心肌细胞应对心肌伸展增加反应而合成的多肽 左室的舒张和收缩功能不全均可导致高水平的BNP 47 心脏生物标记 SBT前较高的BNP基础水平反应了患者整体情况严重而难以耐受SBT 在实施SBT前后BNP并没有明显差异 血浆BNP水平预测SBT失败的ROC曲线下面积达0 89 0 04 临界值为275pg ml 诊断准确性为86 在老年 脓毒症 肾功能不全以及肺动脉高压时血浆BNP也会升高 48 治疗选择 分析SBT失败原因 心血管对SBT的反应性 49 针对前 后负荷 前负荷过度增加时应考虑利尿 后负荷是主要机制时 应优先给予血管舒张药物而不是利尿剂 SBT过程中 一旦动脉收缩压显著升高即有给予血管舒张药物的理由 硝酸脂类即可降低左室后负荷和中心静脉容量 心脏前负荷 而且有利于缓解撤机失败机制之一的心肌缺血 50 强心 不应使用 1受体激动剂诸如多巴酚丁胺 因为撤机相关的肺水肿很少因为心肌收缩力下降所致 SBT失败常伴随有内源性儿茶酚胺的释放增多 51 评价心功能的指标 超声心动图 EF 舒张功能 脑钠素 BNP N端脑钠素前体NICO血流动力学监测PICCO指标 CI GEDI SVRI Swan Ganz热稀释导管指标临床症状 52 N端脑钠素前体 NT proBNP N端脑钠素前体 NT proBNP 是反映心血管系统张力变化的敏感指标 对于诊断心力衰竭 冠心病慢性心衰 评价心功能水平及危险分层有重要价值 53 N端脑钠素前体 NT proBNP 不论机械通气的病因如何 心功能因素在撤机时都必须考虑血浆NT proBNP水平可以预测撤机结局 达到3914 5ng L该截点值应对患者进行改善心功能的治疗 从而提高撤机成功率N端脑钠素前体对机械通气撤机结局的预测意义 中国危重病急救医学2010年8月第22卷第8期 54 撤机模式 双水平气道正压 BIPAP 压力支持 PSV 成比例压力支持通气 PPS PPS通气模式对心功能严重低下的机械通气患者血流动力学影响最小 较适用于作为该类患者的撤机模式低辅助通气不同通气模式对心功能低下患者血流动力学的影响 中国危重病急救医学2006年6月第18期第6卷 55 撤机失败的原因 神经系统因素呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素尽管引起呼吸衰竭的病因不同 但心功能因素在撤机时都必须考虑 56 小结 在氧动力学和呼吸力学状态基本正常的情况下 血流动力学可能是导致撤机失败的关键因素SBT对既往心血管疾病和高龄患者影响较大运用相关指标评价改善心功能可以提高撤机成功率 57 心输出量 和射血量有关和心肌收缩力有关和血管阻力有关和胸内压有关和心率有关和心律有关 58 SBT