血培养的临床应用

血培养的临床应用,血培养的适应症,一过性菌血症常常是由于其它病因导致的并发症。通常是自愈性的，持续几分钟到几小时。对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎；污染粘膜表面的创伤性操作：牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管、引产、结肠镜检查;污染的外科手术：经尿道的前列腺切除、烧伤感染清创术。间歇性菌血症细菌从最初感染部位间歇性地进入血流。如 :脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤感染。脓肿未及时引流：腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺、脓肿是不明发热常见的原因。 持续性菌血症出现在循环系统的感染状态：感染性心内膜炎、感染性动脉瘤、血栓性动脉炎、其它血管动脉感染、布鲁氏菌病、伤寒热。,全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区,1. D March 2003 report 3. Medtap International2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),败血症：全球和美国,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态（危急值）。发展为败血症的比率高达40%-90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予其适当的抗感染治疗。,菌血症 -直接威胁患者生命的感染性疾病,抗生素治疗不当对菌血症预后的影响,治疗得当,治疗不当,Ibrahin EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155Valles J, et al. Chest 2003; 123: 1615-1624Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766,为什么要做血培养？,-查病因发烧原因细菌性、真菌性、结核菌性或病毒性感染-正确用药避免耐药菌株的产生降低病患并发症及死亡率-节省医疗费用降低病患抗生素使用时间及住院天数,不明发烧中常见的疾病,成人菌血症的分类,社区获得性菌血症：大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌,医院获得性菌血症：凝固酶阴性葡萄球菌大肠金葡肠杆菌科菌绿脓杆菌肠球菌厌氧菌肺链酵母菌,儿童菌血症的分类,儿童：肺链脑膜炎奈瑟菌金葡菌大肠杆菌,新生儿：B群链球菌大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌,血培养的临床重要性,-血流感染诊断的重要性血液循环内存在活的微生物，对病人的感染诊断与愈后有密的相关阳性血培养代表或确认病人血感染的病源菌，同时可以提供病源菌进药敏试验及适当抗生素治疗-血感染愈后的重要性血培养阳性代表病人的防御系统出问题，无法移除病源菌阳性血培养的血感染病源菌种类亦可以提供预测病人愈后的重要信息,如何做血培养？,血培养的临床指征血培养标本的采集血培养时机血培养采血量血培养数量血培养在需氧和厌氧瓶中分配血培养的无菌处理血培养标本的转运血培养的周期,血培养的临床指征,发热（38 ）或低温（36 ）寒战；白细胞增多（10.0109/ L，特别是有“核左移”时）；粒细胞减少（20/min或CO2分压 100 cfu / mL Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009,血培养的数量,成人患者 -“双瓶双侧”如有必要，可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。 婴幼儿患者-“双侧单瓶”,血培养的数量,M47-A Principles and Procedures for Blood Cultures;血培养的原则及步骤CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶；成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得的结果是很难正确解释的。,血培养的数量,20 ml/套,血培养阳性检出率(%) vs. 采集的套数,Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪,感染性心内膜炎第一套检出率：90%,为什么要需氧与厌氧同时进行？,需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果,厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果。因此,只做需氧菌不做厌氧菌培养,将有19%的菌株不能发现,另有5%的血培养延迟1天报告阳性结果。,Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 217-219,采血量在需氧和厌氧瓶中的分配,Do not overfill bottles (do not add more than 10 ml of blood to each bottle)In some cases, it may not be possible to obtain 20 ml blood from an adult.If 10 ml or less is obtained, place all of the blood in the aerobic bottle,菌血症病源菌常见为需氧菌及兼性厌氧菌,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌 微球菌丙酸杆菌 芽孢杆菌,血培养的无菌处理,皮肤不是无菌的; 定植细菌“污染”血培养,皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,静脉穿刺部位的影响,Bryant & Strand. 1987. Am. J. Clin. Path. 88:113-16.Everts et al. 2001. J. Clin. Microbiol. 39:3393-4.,血培养的无菌处理,瓶塞的消毒 70%异丙醇酒精穿刺部位的消毒 碘酊、次氯酸、洗必泰碘伏碘酊、碘伏不能用于新生儿的皮肤消毒洗必泰不能用于小于2个月的婴儿的皮肤消毒小于2个月的婴儿的皮肤消毒推荐使用70%异丙醇酒精一般以污染数不超过3%为可以接受，在我国23级医院的污染率达到11%,血培养标本的运转,被接种的血培养瓶应立即被送往实验室，任何延误送入自动连续监测血培养仪的为，将会延误或阻止检测细菌的生长被接种的血培养瓶保留在室温得超过2小时接种后血培养瓶后得被冷藏或冷冻,血培养的周期,手工血培养的周期 7天全自动血培养的周期 5天80%以上的病原菌在全自动血培养上在24小时内报阳。,几种特殊要求的血培养,婴幼儿血培养导管相关性血感染感染性心内膜炎,婴幼儿血培养,双侧单瓶需氧瓶特殊情况下用厌氧瓶-仅在未满月的新生儿、罹患慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝织炎（特别是肛周）、腹腔感染、咬伤、静脉炎以及接受类固醇治疗的患儿考虑使用厌氧血培养瓶。皮肤消毒,导管相关的血流感染（CRBSI）,美国每年超过25万例的CRBSI，死亡率达1225%，我国还没有相关的统计数据。还没有诊断CRBSI的金标准。目前的做法：外周血培养+导管片段的培养,中心静脉导管及静脉留置口（VAP）,保留导管 两套血培养 一套外周血+一套导管 拔除导管 两套血培养 两套外周血+导管Makis半定量培养或振荡/超声后定量培养,短期外周静脉导管培养之导管相关性血流感染判读,导管尖培养：阳性（半定量15 CFU，定100 CFU),中心静脉导管CVC及静脉输液留置口（保留导管）培养之导管相关性血流感染判读,中心静脉导管CVC及静脉输液留置口（拔除导管）培养之导管相关性血流感染判读,导管尖培养：阳性(半定15 CFU，定100 CFU),感染性心内膜炎,采集血培养时机 急性心内膜炎感染 必须在根据经验使用抗生素前30分钟之内采集血培养 亚急性心内膜炎感染 需在30分钟至1小时之内连续采集数套血培养，可以 证明细菌感 染的连续性 对于评估此感染症，皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病源菌为皮肤定植菌。如：凝固脢阴性葡萄球菌。 因此血培养必须采集自外周静脉，而非静脉的导管装置。由导管采集的培养会有很高的污染风险，而导致错误的心内膜炎诊断建议采取正确的皮肤消毒步骤，从同的外周静脉部位分别采集血培养,感染性心内膜炎,采集血培养的数 1、最佳的血培养数是确定的，但是只采集单套的 血培养是够的 2、多套的血培养可以说明区别假阳性(如：皮肤污染等) 3、建议 对于可能的心内膜炎病人，起始采集3套血培养，如果24小时 内仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共5套,国内政策导向史上最严的84号令抗生素分级管理,非限制使用抗生素-送检率30%限制使用抗生素-送检率50%特殊抗生素-送检率80%。 而目前我国包括三甲医院